Urologstudent, Jeremy Fallot, och sjuksköterska, Shauna Harnedy, assistent vid robotkirurgi av Ruban Thanigasalam (out of view) i Sydney, Australien. Kredit: Ken Leanfore for Nature
Älskad av både kirurger och patienter på grund av dess användarvänlighet och snabbare återhämtningstider, är da Vinci-kirurgiska roboten mindre invasiv än konventionella ingrepp och saknar besvärligheten vid laparoskopisk (nyckelhål) kirurgi. Men robotens prislapp på 2 miljoner US-dollar och försumbar effekt på cancerresultaten väcker oro för att den tränger ut billigare behandlingar.
Det finns mer än 5500 Da Vinci-robotar världen över, tillverkade av Kalifornienbaserade teknikjättar. , Intuitivt. Systemet används i en rad kirurgiska ingrepp, men dess största inverkan har varit inom urologin, där det har ett marknadsmonopol på robotassisterad radikal prostatektomi (RARP), avlägsnande av prostata och omgivande vävnader för att behandla lokaliserad cancer. Upptagningen i USA, Europa, Australien, Kina och Japan för att utföra denna procedur har gått snabbt. 2003 utförde mindre än 1% av kirurgerna i USA en RARP, framför öppen eller laparoskopisk kirurgi. År 2014 stod RARP för upp till 90% av de radikala prostatektomierna över hela landet. När det gäller prostatacanceroperationer i USA, säger Benjamin Davies, kirurg och professor i urologi vid University of Pittsburgh, ”matrisen kastas; det finns bara robotkirurgi”.
Efter lungcancer , är prostatacancer den näst vanligaste cancern hos män över hela världen. Den påverkar den valnötstora prostatakörteln, som sitter upp mot urinröret, mellan ändtarmen och urinblåsan, och utsöndrar prostatavätska, en del av sperma. Prostata närhet till blodkärl, muskler och en ömtålig bana av nervbuntar som styr erektil- och urinblåsans funktion, kräver extrem kirurgisk precision vid avlägsnandet, ett förfarande som i allmänhet rekommenderas om sjukdomen ännu inte har spridit sig. Medan en öppen patient måste skäras från marinen till skambenet för att få åtkomst till prostata kräver en robotassisterad procedur några små snitt i buken.
Da Vinci är känt som ett mästerslavsystem och består av tre huvudkomponenter. Tornet (eller slav ) använder tre armar utrustade med instrument som tång, krokar och nåldrivare, och en fjärde rymmer kameror med 15 förstoring. Konsolen (”master”) är där kirurgen sitter, några meter från patienten, fjärrmanövrerar robotarmarna medan han tittar genom en stereoskopisk 3D-skärm. En separat vagn innehåller bildbehandlingsutrustning.
Kirurger föredrar att använda da Vinci-roboten eftersom den erbjuder förbättrad visualisering och flexibilitet i hand och handled och de kan sitta under hela 2- till 4-timmarsproceduren. ”Vi kan se anatomi av prostata som vi aldrig har sett den förut”, säger Freddie Hamdy, professor i kirurgi och urologi vid Nuffield vid University of Oxford, Storbritannien, som rankas 26: e i Nature Index för cancerforskning.
Robots uppgång
1982: Patrick Walsh från Johns Hopkins University utför den första nervsparande radikala prostatektomi, vilket gör det möjligt att bevara sexuell funktion och urinkontinens hos vissa patienter.
1995: Intuitiv, da Vincis tillverkare, grundades av kirurgen Frederic Moll, ingenjör Robert Younge och riskkapitalisten John Freund.
1998: Den första kommersiella försäljningen av ett da Vinci-robotsystem tillverkas till Leipzig Heart Center i Tyskland.
2000: da Vinci är det första robotsystemet som får FDA-godkännande för allmän laparoskopisk kirurgi.
2001: En redogörelse för den första robotassisterade radikala prostatektomin, som utfördes med hjälp av ett da Vinci-system, publiceras i BJU International av J. Binder och W. Kramer vid Johann Wolfgang Goethe-universitetet i Tyskland (Binder, J. & Kramer, W. BJU Int. 87, 408–410; 2001).
2009: 86% av prostatacanceroperationerna i USA är robotassisterade operationer.
2019: Intuitives aktiekurs växer 66% från 312 US $ 2017 till 520 $ 2019. Dess totala intäkter växer från 3,7 miljarder dollar 2018 till 4,5 miljarder dollar 2019 (preliminärt).
Cancerresultatet är lika
Huruvida dessa förbättringar leder till bättre långsiktiga resultat för patienten är dock fortfarande oklart. Ruban Thanigasalam, docent i robotkirurgi vid University of Sydney och klinisk ledning inom forskning om prostatacancer vid Institute of Academic Surgery i Australien, genomför en studie som jämför öppen och robotkirurgi.De preliminära resultaten stöder det som har accepterats av kirurger i flera år: robotkirurgiska patienter upplever minskad blodförlust, mindre smärta och kortare återhämtningstid, men de långsiktiga resultaten är likvärdiga.
”Anekdotiskt, vi upptäcker att återhämtning av kontinens är tidigare i robotgruppen, men efter 12 månader finns det ingen större skillnad mellan de två för urinkontroll och sexuell funktion, säger Thanigasalam. För själva cancern tillägger han att resultaten är desamma.
”Flera internationella studier som tittar på tiotusentals patienter har alla visat att det absolut inte finns någon skillnad i cancerresultaten mellan robot och öppen kirurgi.”
Framgången för robotkirurgi ligger enbart i en kirurgs skicklighet, säger Ruban Thanigasalam. Kredit: Ken Leanfore for Nature
Thanigasalam betonar att resultaten av robotkirurgi förblir beroende av kirurgens färdigheter, en känsla upprepade av Davies: ”Det är alltid kirurgens händer, inte den teknik vi använder.”
Även da Vincis förespråkare erkänner frestelsen att överspela dess förmåga. ”Vi älskar alla en bra robot,” säger Richard Sullivan, professor i cancer och global hälsa vid Kings College i London och chef för Institute of Cancer Policy i Storbritannien. ”Människor, särskilt kirurger, är otroligt neofila. Vi älskar den här typen av saker, det ger oss auktoritet. Och patienten kommer att tro att du måste ha bättre resultat för att du har allt detta snygga kit. Men det är inte sant, roboten är inte en indikator på kvalitet. ”
Tillgänglighetsgapet
Enligt en rapport från 2017 från Royal Australasian College of Surgeons och den australiensiska sjukförsäkringsgivaren Medibank kostar det av ett prostatacancerförfarande varierade rikstäckande från 14 553 US $ till 55 928 US $ (9 165 US $ till 35 222 US $). Användningen av robotik, säger rapporten, ”kan avsevärt öka kostnaden”.
Trots frågor om värde för pengar, affärer blomstrar. År 2018 var den globala marknaden för kirurgiska robotar värd 6,8 miljarder US-dollar, och den förutspås nå 17 miljarder dollar fram till 2025. Som svar på den kraftiga ökningen av robotkirurgi uppmanade US Food and Drug Administration (FDA) patienter och vårdgivare att var försiktig förra året, särskilt när det gäller bröstcancer och livmoderhalscancer, med hänvisning till brist på långvariga bevis. ”Problemet är att när det väl har antagits kan det vara mycket svårt att trampa tillbaka det”, säger Hamdy.
Ett ”massivt ojämlikhetsgap” öppnas mellan sjukhus som har råd med roboten och de som kan inte, säger Sullivan. ”I många länder kämpar vi för patienter på grund av val och konkurrens. Om jag har en robot kan jag sälja det faktum till patienter, och de kommer till mig snarare än mitt på vägen.”
En uppsats från Sullivan från Världshälsoorganisationen, som författades av Sullivan från 2019, fann att konkurrens mellan sjukhus med och utan kirurgiska robotar bidrog till att 25% av radikala prostatektomicentra stängdes i den engelska nationella hälsovården. ”dyra läkemedel för rika patienter i rika länder”, säger tidningen, sätter låginkomstgrupper i en nackdel genom att tränga ut utgifterna för utveckling av förebyggande åtgärder (R. Sullivan och A. Aggarwal för att minska sociala ojämlikheter i cancer: bevis) and Priorities for Research, IARC Monograph, 2019).
Det finns också en tydlig klyfta mellan länder med hög inkomst och låg- och medelinkomst, vilket gör det svårt att behandla patienter över gränserna, säger Sullivan. ”De flesta av våra juniorer har utbildats i minimalt invasiv kirurgi och robotik,” säger han. ”De säger,” Om jag vill arbeta någonstans som Zambia eller Indien, är jag orolig om jag bara har gjort minimalt invasiv eller robotik. Utanför höginkomstinställningarna är dessa tjänster inte tillgängliga.
Konkurrens kan sänka priset på da Vinci-roboten, till exempel från den brittiska CMR Surgical, som har höjt 240 $ miljoner sedan 2016 för sin Versius-robot och Verb Surgical, ett partnerskap mellan Johnson & Johnson och Alphabet.
Förbättrad screening kan se färre män som genomgår operation under det första plats. Det finns bevis för att fördelarna med det prostataspecifika antigen (PSA) blodprovet, som tillsammans med en digital rektalundersökning är det vanligaste sättet att screena för prostatacancer, kanske inte uppväger den potentiella skadan av feldiagnos som leder till onödig operation. eller strålning. Forskare från Queen Mary University i London och University of East Anglia, Storbritannien, utvecklar blod- och urintester för att användas tillsammans med PSA.