Att överklaga ett försäkringsgivares beslut kan vara överväldigande och förvirrande. Nedan har vi gett användbara råd och exempel på överklagandebrev som du kan använda när du ber ditt försäkringsbolag att ompröva deras nekande av täckning.
Inte medicinskt nödvändigt
Du måste bevisa läkare anser att den rekommenderade behandlingen är medicinsk nödvändig. Be din läkare – och kanske andra medicinska experter – att tillhandahålla skriftlig dokumentation som förklarar varför.
Exempel på ett inte medicinskt nödvändigt överklagandebrev (Word, 30KB)
Experimentellt
Experimentell behandling kan täckas om du eller din medicinska leverantör kan bevisa att den uppfyller ett eller flera av följande villkor:
- Medicinskt nödvändigt och ansett standardbehandling av medicinskt samhälle.
- Den enda behandlingen som fungerar (visa vad du redan har försökt).
- Billigare än standardbehandling.
- Ett förfarande som täcks av din plan i det förflutna för patienter med samma medicinska tillstånd. Detta är något som din leverantör kanske vet.
Exempel på ett experimentellt överklagandebrev (Word, 34KB)
Utan nätverk
Försök att visa att din plan inte hade tillgång till en leverantör med den specialitet som behövs i nätverket, eller så var det en orimligt lång väntetid för en leverantör i nätverket.
Exempel på en leverantör utanför nätverket överklagandebrev (Word, 31KB)
Hälsovårdsinställning (t.ex. hemmavård vs sjukhusvistelse)
Hemsjukvård istället för sjukhusvistelse kan täckas om du visar att hemvård skulle vara billigare och tillgodose patientens medicinska behov. Visa att din leverantör rekommenderar bästa vård är hemvård istället för sjukhusvistelse. Ge en vårdplan för hemvård som godkänts av din leverantör.
Beroende på typ av plan kan det hjälpa att citera statliga regler (leg.wa.gov).
Exempel på en överklagandebrev för hemsjukvård i hemmet (Word, 31KB)
Policy annullerad på grund av bristande betalning
Förklara varför betalningen inte gjordes, till exempel ett lönefel, eller om ett nytt bankkonto upprättades och du glömde att meddela försäkringsgivare för kontoändringen. Förklara att du har varit kund länge och alltid har gjort dina betalningar i tid. Be din försäkringsgivare göra ett engångsundantag och återinför din täckning.
Exempel på ett överklagandebrev om återbetalning på grund av icke-betalning (Word, 30KB)
Extern granskning av en oberoende granskningsorganisation (IRO)
Den externa granskningen är ett av flera steg i överklagandeprocessen när en oberoende tredje part granskar ditt överklagande för att avgöra om försäkringsgivaren ska täcka ditt krav eller inte. Det begärs efter att du har uttömt försäkringsbolagets interna granskningsprocess utan framgång. För att kolla in andra IRO-beslut för vårdförsäkring, använd vår sökbara databas.
Exempel på att begära ett andrahandsnivå (extern) överklagandebrev (Word, 25KB)