Abstrakt
Bakgrund. Fostervattenindex (AFI) är en av de viktigaste och avgörande komponenterna i fostrets biofysiska profil och kan i sig själv förutsäga graviditetsresultat. Mycket låga värden är associerade med intrauterin tillväxtbegränsning och njuranomalier hos fostret, medan höga värden kan indikera fostrets GI-anomalier, moderns diabetes mellitus och så vidare. Innan man beslutar om gränsvärdena för onormala värden för en lokal befolkning bör dock definieras vad som utgör ett normalt intervall för specifik graviditetsålder och det ideala intervallet för testning. Mål. Att fastställa referensstandarder för AFI för lokalbefolkningen efter 34 veckors graviditet och bestämma ett optimalt skanningsintervall för AFI-uppskattning i tredje trimestern hos kvinnor med låg risk för förlossning. Material och metoder. En prospektiv uppskattning av AFI gjordes hos 50 friska gravida kvinnor från 34 till 40 veckor med veckointervall. Trenden med fostervattensvolym studerades med stigande graviditetsålder. Endast lågrisk singeltonsgraviditeter med noggrant fastställd graviditetsålder som var tillgängliga för alla veckosökningar från 34 till 40 veckor inkluderades i studien. Kvinnor med graviditets- eller överdriven diabetes mellitus, hypertensiva störningar i graviditeten, prelabourbrott i membran och medfödda anomalier hos fostret och de som födde före 40 färdiga veckor uteslöts från studien. För AFI-mätning delades livmoderhålan godtyckligt i fyra kvadranter med en vertikal och horisontell linje som strömmade genom naveln. Linjär grupp transabdominal sond användes för att mäta den största vertikala fickan (i cm) i vinkelrätt plan mot bukhuden i varje kvadrant. Fostervattenindex erhölls genom att lägga till dessa fyra mätningar. Statistisk analys gjordes med hjälp av SPSS-programvara (version 16, Chicago, IL). Percentilkurvor (5: e, 50: e och 95: e centilen) konstruerades för jämförelse med andra studier. Cohens koefficient användes för att undersöka förändringens omfattning vid olika tidsintervall. Resultat. Från 34 veckor till 40 veckor var 50 ultraljudsmätningar tillgängliga vid varje graviditetsålder. Medelvärdet (standardavvikelse) för AFI-värden (i cms) var 34 W: 14,59 (1,79), 35 W: 14,25 (1,57), 36 W: 13,17 (1,56), 37 W: 12,48 (1,52), 38 W: 12,2 (1,7) och 39 W: 11,37 (1,71). Den 5: e percentilavskärningen var 8,7 cm efter 40 veckor. AFI-värdena minskade gradvis när graviditetsåldern närmade sig termen. Signifikant minskning av AFI noterades med två veckors intervall. AFI-kurvan som genererades från studien varierade signifikant jämfört med redan publicerade data, både från Indien och utomlands. Slutsats. Normativt intervall för AFI-värden för slutet av tredje trimestern fastställdes. Märkbara förändringar inträffade i AFI-värden när graviditeten avancerade med två veckor. Det rekommenderas därför att följa upp kvinnor med låg risk vid förlossning varannan vecka efter 34 veckors graviditet. Procentilkurvorna för AFI erhållna från föreliggande studie kan användas för att upptäcka fostervattenavvikelser för vår befolkning.
1. Inledning
Det övergripande målet för övervakningsprogrammet före födseln är att förbättra perinatalt utfall och att minska intrauterin fosterstörning förutom att förhindra morns morbiditet och dödlighet. Ett foster i nöd bör identifieras tidigast så att snabb leverans inte bara kommer att rädda fostret utan också förhindra långvariga neurologiska försämringar såsom skada på fostrets centrala nervsystem. Även om det sägs att en sådan händelse är vanligare vid högriskgraviditeter är fostrar som tillhör mödrar med låg risk inte helt immuna. Det finns bestämda riktlinjer för frekvensen av förlossningstest för gravida kvinnor med hög risk, men vad som är ett idealiskt screeningprogram för lågrisk graviditeter är fortfarande okänt.
Fostervattensbedömning med ultraljud är ett av de viktiga verktygen för att bedöma fostrets hälsa i alla riskkategorier, särskilt efter lönsamhetsperioden. Även om det finns flera sätt att bedöma mängden fostervätska, allt från klinisk palpation till mätning av enstaka djupaste vertikala ficka, fostervattensindex (AFI) med fyrkvadrantteknik som beskrivs av Phelan et al. 1987 och bland dem är AFI populär och pålitlig metod för att kvantifiera fostervätska fram till idag. AFI är en av de väsentliga komponenterna i fostrets biofysiska profil (BPP) och dess värden korrelerar väl med adekvensen av fetal renal perfusion. Normalt toppar den vid 32 till 34 veckors graviditet och därefter sker en gradvis minskning av fostervätska på grund av ökad koncentrationsförmåga hos fosternjurarna. En drastisk minskning av dess kvantitet kan dock indikera underliggande placentainsufficiens, vilket har bestämda konsekvenser för det växande fostret.Värdena mellan 8 och 25 anses vara normala, 5–8 låga normala och mindre än 5 oligoamnios. Vid värden mindre än 5 är det högre förekomst av perinatal sjuklighet och dödlighet och många gånger är omedelbar förlossning den enda vägen ut. Därför är det mycket viktigt att skanna patienten för att notera en sådan trend regelbundet under förlossningsbesök. AFI är den femte parametern i traditionell fempunkts biofysisk profil och den andra parametern i snabb tvåpunktsmodifierad BPP (den andra är NST). Även om det inte finns något bestämt protokoll för att identifiera komprometterat foster, tror många att två veckors nonstress-test och AFI-bedömning bör erbjudas alla kvinnor i riskzonen. Men vad som utgör en ideal frekvens av AFI-övervakning för lågrisk graviditet är fortfarande okänd. Frekvent övervakning ökar kostnaden och moderns ångest och optimering av ultraljudundersökningarna är dagens behov.
Föreliggande studie är ett försök att undersöka kvantiteten för minskning av AFI under tredje trimestern och skanningsintervallet för att upptäcka en signifikant förändring och därigenom formulera riktlinjer för ultraljudundersökningar vid förlossning hos kvinnor med låg risk.
2. Syften och mål
Syftet med den här undersökningen är (1) att studera förändringsmönstret i AFI varje vecka från 34 veckor till leverans; (2) att utgöra referensintervall för AFI från 34 till 40 graviditetsveckor; (3) för att hitta det tidsintervall under vilket AFI faller avsevärt, vilket kommer att hjälpa förlossningsläkaren att planera ett idealt protokoll för ultraljudundersökning vid förlossning under tredje trimestern.
3. Material och metoder
Detta var en prospektiv observationsstudie utförd vid Institutionen för obstetrik och gynekologi, Kasturba Medical College, Manipal, från januari 2012 till december 2012. Institutionellt etiskt kommittégodkännande erhölls innan studien. Inklusionskriterierna var singletons graviditet med låg risk, graviditetsålder på 34 veckor, tillförlitlig senaste menstruation och datum korrelerade och bekräftade genom jämförelse med första trimestern CRL (Crown Rump Length). När de första kriterierna var uppfyllda uteslöts de som senare diagnostiserades med avvikelser i spritvolymen på grund av tillstånd såsom hypertensiva störningar, graviditetsdiabetes och placentainfunktion för att få normativa data. Endast de patienter som levererade efter 40 veckor inkluderades i studien eftersom vi ville ha longitudinella data fram till tiden. De slutgiltiga försökspersonerna var 50 gravida kvinnor med låg risk som genomgick serieundersökningar med veckovis intervall från 34 veckor till termin.
Försökspersonerna tillhörde den lokala befolkningen som huvudsakligen bestod av Tuluva, Billava, Bunt, Koraga, Kulala , Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmins, Bayri muslimska och katolska samhällen, det talade språket var främst Kannada, Tulu och Konkani. Kvinnorna var medelstora, medelhöjden var 152 till 156 cm och förgraviditetsvikten var mellan 45 och 50 kg.
Ultraljudundersökningen genomfördes efter att patienten hade instruerats att tömma urinblåsan. Undersökningarna utfördes med en konvex 3,5 MHz-sond (Philips HD11XE ultraljudutrustning). Patienten ombads att ligga i ryggläge. Livmodern delades godtyckligt in i fyra kvadranter med linea nigra som en vertikal linje och en tvärgående linje som passerar genom naveln, såsom beskrivs av Phelan et al. . Omvandlaren placerades i vart och ett av dessa kvadranter i sagittalplan vinkelrätt mot patientens buk och maximalt djup av fostervätska beräknades i centimeter exklusive sladdöglor och små fosterdelar. Försiktighet iakttogs för att undvika alltför stort tryck på givaren eftersom det kan ändra AFI-mätningar. Värdena för alla fyra kvadranterna tillsattes för att erhålla det slutliga fostervattenindexet (AFI).
3.1. Uppskattning av provstorlek
Khadilkar et al. från Institutionen för obstetrik och gynekologi, Grant Medical College, Mumbai, genomförde en prospektiv, tvärsnittsstudie på friska gravida försökspersoner med låg risk för att få ett graviditetsreferensintervall för AFI bland indiska kvinnor. De noterade att medel- och standardavvikelsen för AFI (cm) vid 34 graviditetsveckor var 14,2 respektive 2,4. Vi antog att en skillnad på 1,5 cm i medel AFI skulle vara signifikant annorlunda än de normala värdena och därmed uppskattad provstorlek för att visa en önskad effektnivå på 90% och signifikansnivå 0,05, med hjälp av formeln, där (kritiskt värde som delar de centrala 95% av distributionen från 5% i svansarna), (kritiskt värde som skiljer de lägre 10% av distributionen från de övre 90%), = standardavvikelse och = skillnaden mellan två medel.
Det beräknades därför att 27 patienter behövs och vi beslutade att rekrytera 50 patienter för att få tillfredsställande resultat.
4. Statistiska metoder
Data analyserades med SPSS version 16 för windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Beskrivande analys utfördes för att erhålla medelvärden, standardavvikelse och percentilvärden för AFI från 34 till 40 veckor. Microsoft Excel 2010 användes för att plotta percentilvärden (5: e, 50: e och 95: e) över olika graviditetsåldrar. En polynomregressionsanalys av tredje ordningen användes för att hitta den bästa passformen. Nedgången i AFI-värde beräknades med veckovisa intervall och storleken på förändringen analyserades genom uppskattning av effektstorlek (Cohen-koefficient).
Formeln för Cohens ges enligt följande: var och är medel och och är standardavvikelserna för två grupper.
5. Resultat
Av de 50 patienter som rekryterades för studien och var mellan 22 och 28 år var mer än hälften (32 patienter, 64%) primigravidae och 18 (36%) var multigravidae. Ingen av dem hade några förlossningskomplikationer. Alla levererades på cirka 39+ till 40 veckor. 16 (32%) patienter krävde kejsarsnitt för obstetrisk indikation såsom misslyckad induktion, cephalopelvisk disproportion och fostrets nöd vid arbete. Genomsnittlig (standardavvikelse) födelsevikt för nyfödda (uppmätt i kg) var 2,83 (0,34), med 1: a minuts APGAR-poäng (medelvärde och standardavvikelse) på 8,48 (1,09) och 5: e minut APGAR var 8,72 (1,01). Som nämnts i metodiken har vi uteslutit dem som levererade före termin eftersom vi krävde AFI från 34 veckor till 40 veckors graviditet för analysändamål.
Tabell 1 beskriver de beskrivande uppgifterna för AFI. AFI-värdena varierade under graviditeten och det uppstod en gradvis nedgång i värdena när graviditeten avancerade. Den 5: e, 50: e och 95: e percentilen varierade från 11,7, 14,6 respektive 17,3 vid 34 veckor till 8,7, 10,8 respektive 13,7 efter 40 veckor. Det är intressant att notera att alla värden var inom intervallet 8 till 25 cm (vilket är accepterat och etablerat normalt intervall för AFI-värden över hela världen). Det maximala värdet av AFI hos en enskild patient var 17,6 cm och minimum 8,5 cm i vår serie med gravida gravida kvinnor med låg risk. Om minimum (5: e centil) och maximalt (95: e centil) betraktas som normalintervall noterades att motsvarande värden också var olika vid olika gestationsåldrar; ju mer avancerad graviditetsålder, desto mindre värden. Dessa ändringar visas grafiskt i figur 1.
Vi använde skillnad i medelvärden på en vecka till nästa vecka för att utvärdera den minskande trenden för fostervätska från 34 till 40 veckors graviditet (tabell 2). Mörkt skuggat område anger celler där beräkningar inte krävs eftersom de är samma veckor eller tidigare veckor. Det kan ses att många celler har värdena mindre än 1, men ändå kan skillnaden beräknas statistiskt signifikant om vanliga statistiska tester som parat test användes och därför har vi använt Cohens test som mycket väl detekterar förändringens storlek. / p>
Tabell 3 visar Cohens värden för jämförelse mellan veckor och veckor och man kan se att inte mycket förändring sågs under omedelbar vecka, men förändringar blev signifikanta när intervallet mellan två skanningar var mer än 2 veckor eller mer i de flesta av jämförelserna. Därför finns det från denna tabell betydande bevis för att spritvolymen minskar betydligt under 14 dagar mer hos kvinnor med låg risk för förlossning.
Våra resultat indikerade att det från 34 veckor framåt sker en gradvis minskning av AFI. Med hjälp av polynomregressionsanalys har vi fastställt referensstandarder för AFI-intervall från 34 till 40 veckor (figur 2). Regressionsanalysen visade vidare att det fanns en bra grad av korrelation mellan GA (gestationsålder) och AFI (till 0,95;).
Följande ekvationer härleddes av tredje gradens polynomregression med användning av (AFI i cm) som beroende variabel och ålder i veckor) som oberoende variabel, där, och indikerar 5: e, 50: e och 95: e centilvärdena för AFI och GA indikerar graviditetsålder i veckor:
6. Diskussion
Fostervattenproduktion och reglering är en komplex och dynamisk process som involverar fostret, moderkakan och mamman. Fostervattenvolymen ökar gradvis till 32–34 graviditetsveckor och därefter sker en gradvis minskning till sikt. Det kritiska AFI-intervallet på 8 till 25 cm betyder fostrets välbefinnande och avvikelsen från detta intervall är förknippad med en ökning av fostrets och moderns komplikationer på grund av oligoamnios och polyhydramnios.Den tredje trimestern AFI-värdena är proportionella mot fostrets urinproduktion och indikerar följaktligen i normalområdet god placentaperfusion och fostrets närings- och syreöverföring. Därför har övervakning av AFI blivit en standard för vård av födsel.
Det finns stora variationer i referensstandarder för genomsnittliga AFI-värden beroende på befolkning, ras och geografi. Tabell 4 jämför vårt resultat med andra författares. Vi har också grafiskt tolkat resultaten i de andra studierna (antingen medelvärden eller 50: e percentilvärden) i figur 3. Det märks dock att majoriteten av studierna är överens om att AFI-värden gradvis faller från 34 veckor framåt. De två studierna är från Indien, men det rapporterade AFI-intervallet har ett brett spektrum. Detta kan bero på att deras observationer baserades på retrospektiva tvärsnittsdata. Det märks att AFI-referensvärden publicerade av Singh et al. är 2 till 3 cm mer än alla andra serier i alla graviditetsåldrar; vi antar att detta kan bero på att studien gjordes på Indraprastha Apollo Hospital, New Delhi, där patienter med mycket hög socioekonomisk status tillgodoses. Khadilkar et al. rapporterade sina resultat från patienter som gick på förlossningsklinik vid Grant Medical College, Bombay, och våra resultat matchar också deras data. Därför kan man anse att AFI-standarder måste definieras för specifika populationer för att eliminera fördomar som härrör från socioekonomiska grupper, geografiska platser, ras och så vidare. Det måste dock noteras att nästan alla författare har rapporterat en stadig nedgång i AFI-värden med den stigande graviditetsåldern, förutom Birang et al. från Iran. Deras serie inkluderade retrospektiva tvärsnittsdata och antalet skilde sig från minst 12 observationer vid 35 veckor till maximalt 68 observationer vid 39 veckor. Detta kan vara anledningen till deras upptäckt av snabbt fall av AFI från 34 till 35 veckor, platå mellan 37 och 39 veckor och återigen långsamt fall efter 40 veckor. Sådana observationer indikerar svaghet i tvärsnittskohorten, eftersom samma patienter inte följs upp sekventiellt.
Fostervätska trodde en gång att vara en stillastående pool med ungefärlig vändningstid på tjugofyra timmar. Det är känt att graviditeter med hög risk som är komplicerade av kronisk placentainsufficiens minskar drastiskt på kortare tid och det har rekommenderats att AFI-uppskattning görs en gång på tre dagar eller ibland till och med ofta beroende på andra fostrets välbefinnandeövervakningsverktyg som Doppler-bedömning. av fostrets cirkulation. Det finns dock inget universellt samförstånd angående frekvensen av AFI-uppskattning hos kvinnor med låg risk för förlossning. Därför är det viktigt att bestämma ett kritiskt intervall vid vilket AFI-fallet blir kliniskt signifikant.
Vi har inte använt statistiskt signifikans-test (som involverar uppskattning av värde) såsom parat test för att jämföra AFI-värden vid olika graviditetsåldrar, eftersom dessa tester tenderar att ge betydande värden även när det finns en mindre variation i medel för två grupper. När provstorleken är tillräckligt stor kommer sannolikt även fraktionerade skillnader att rapporteras som signifikanta värden, vilket ger meningslösa tolkningar. Istället har vi beräknat effektstorleksuppskattning (Cohen) för att kvantifiera förändringarna i AFI över en tidsperiod.
Effektstorlek är ett enkelt mått för att kvantifiera skillnaden mellan två grupper eller samma grupp över tiden , i en gemensam skala. Det finns flera metoder som nämns i litteraturen för att beräkna effektstorlekarna (Cohen 1988, Rosenthal och Rosnow 1991, Partial Eta squared Richardson 2011) och så vidare. Vi har dock använt Cohens uppskattning som beskrivits av Cohen 1988 för att beräkna effektstorlekar eftersom den här metoden är lätt, enkel att förstå och kan tillämpas på alla uppmätta resultat i vetenskaplig studie.
Från vår statistiska analys, vi har funnit att det inte finns någon större minskning av AFI med en veckas intervall, men därefter blir skillnaderna stora och signifikanta. Följaktligen verkar det som om vätskan ligger inom det normala intervallet, är det troligt att risken för fostrets fara uppträder inom nästa vecka; man kan säkert upprepa AFI efter två veckor. Vid tidpunkten för uppskattning av AFI kan man också utföra andra tester för fostrets välbefinnande, såsom dokumentation av grova fosterkroppsrörelser, fosterton och fosterandningsrörelser för att vara säker på att fostret inte är hypoxiskt. Dessutom kan intervallbiometri göras när som helst för att kvantifiera tillfredsställande fostertillväxt. I avsaknad av moder- eller fostrets riskfaktorer anser vi att AFI-uppskattning en gång var fjortonde dag är tillräckligt bra för att säkerställa ett tillfredsställande graviditetsresultat.
7.Slutsatser
Vi har inte bara fastställt gestationsspecifika normativa AFI-referensstandarder för sena tredje trimestern (34 till 40 veckor) för vår lokala befolkning utan också storleken på förändring av AFI-värden vid veckovärde genom kvantitativ analys med effektstorlek statistik. Styrkan i den nuvarande studien är att den baseras på longitudinella data från normala friska gravida kvinnor och att erhållna percentilkurvor kan användas för att definiera vad som utgör det normala intervallet för AFI för patienter med låg risk för förlossning. Även om våra resultat är baserade på det erforderliga antalet patienter genom bestämning av provstorlek, kan ett större antal försökspersoner om de studeras ge robusta referenskurvor för AFI och identifiera extrema värden för att definiera vad som utgör oligo- eller polyhydramnios. Samma studie kan utvidgas till högriskgraviditeter som preeklampsi, kronisk högt blodtryck, multipel graviditet och intrauterin tillväxtbegränsning för att bestämma frekvensen av sprittestning för dessa kohorter.
Intressekonflikt
Författarna har ingen intressekonflikt att förklara.