Medan neuropatisk smärta är ett fokus för forskning och läkemedelsutveckling, kan samma sak inte sägas för neuropatisk klåda. Som ett resultat är de underliggande mekanismerna för neuropatisk klåda dåligt förstådda, diagnosen är utmanande och behandlingsalternativen är begränsade.
Eftersom inflammatoriska kutana tecken som ödem och erytem är karakteristiska för dermatologisk klåda och neurogen inflammation kan orsaka dessa tecken i neuropatisk klåda också, dermatologer bör förstå den underliggande patofysiologin.
Neuropatisk klåda är resultatet av överflödig perifer avfyring eller dämpad central hämning av kli-väg-nervceller och ett symptom på samma centrala och perifera nervsystem störningar som orsakar neuropatisk smärta, såsom sensorisk polyneuropati, radikulopati, herpes zoster, stroke eller multipel skleros, enligt Martin Steinhoff, MD, M.Sc., avdelningen för dermatologi och venereologi, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar, som skrev en artikelöversikt som publicerades i The Lancet Neurology1.
De två villkoren kan uppstå samtidigt; till skillnad från smärta känns emellertid endast klåda i huden eller slemhinnan som foder kroppens ingångar.
Samtidig sensorisk förlust och funktionsförstärkning observeras i både neuropatisk smärta och klåda, så en bättre förståelse för det neuroanatomiska och patofysiologiska likheter och skillnader mellan de två tillstånden kan identifiera befintliga men underutnyttjade och nya behandlingsmål, konstaterar han. Hittills är standardiserade falldefinitioner för att diagnostisera och differentiera underformerna för neuropatisk klåda och validerade frågeformulär för att spåra symtom begränsade.
Diagnos är komplicerad av det faktum att olika former av neuropatisk klåda existerar, såsom fokal vs. utbredd och perifer eral kontra central, liksom det faktum att rep-inducerade hudskador kan misstas som ett primärt (t.ex. bevis på insektsangrepp) snarare än ett sekundärt symptom.
GEMENSAMMA PRESENTATIONER
Perifer neuropati med liten fiber är en av de vanligaste presentationerna av neuropatisk klåda och bör övervägas när patienter uppvisar oförklarlig kronisk klåda eller repskador i det längdberoende mönstret på armar och ben. Det börjar vanligtvis i fötterna och utvecklas proximalt i ett längdberoende mönster som ibland också involverar händerna.
Liten fiberperifer neuropati förekommer i cirka 40% av fallen av fibromyalgi, och generaliserade axonopatier utlöser mer än hälften av alla neuropatiska kliepresentationer.
Fokala mononeuropatier eller oligoneuropatier som skadar små fibrer i ryggradsnerven, plexi eller nervrötter är den främsta orsaken till fokal neuropatisk klåda, skriver Dr. Steinhoff. Kliande fläckar, som motsvarar den kutana fördelningen av de skadade nerverna eller roten, är vanligast på huvudet, överkroppen eller armarna och är mindre vanliga under midjan.
Kompressiv radikulopati på grund av lateral ryggrad stenos är den vanligaste orsaken till brakioradial klåda (de mer distala fläckarna), särskilt efter mittliv. Den näst vanligaste orsaken till trunkal radikulär neuropatisk klåda är herpes zoster, särskilt vid cervikal och övre bröstkorgsnivå. Diabetisk mikrovaskulopati bör också övervägas hos patienter med fokal trunkal neuropatisk klåda, eftersom detta kräver omedelbar initiering av sjukdomsspecifik behandling.
Ganglionopatier (neuronopatier) orsakar icke-längdberoende klåda eller kliande fläckar och andra sensoriska och radikulära symtom, neuropatisk smärta och proprioceptiv ataxi. De kan relatera till cancer (särskilt småcellig lungcancer), infektion eller autoimmun sjukdom, och avbildning med kontrast eller cerebrospinalvätskeanalys kan hjälpa till att bekräfta dessa diagnoser.
Sår efter ganglionektomi diagnostiserades ofta felaktigt orsakad av berövande av axonalt transporterade näringsmässiga trofiska faktorer (trigeminus trofiskt syndrom), men då upptäcktes överdriven och ofta smärtfri repning som rätt orsak, skriver Dr. Steinhoff. Para-mittlinjen nasal eller kinden är den karakteristiska platsen för lesionen efter trigeminusganglion eller nedre rotskada, och nässpetsen sparas vanligtvis. Icke-trigeminus neuropatisk klåda i ansiktet kan indikera lesioner i nervus intermedius i kranialnerven VII eller IX eller i cervical spinal nerves C1 eller C2, tillägger han. Herpes zoster är den vanligaste orsaken till kranial neuropatisk klåda, och pannan och den främre hårbotten drabbas oftast.
Vid sjukdomar i centrala nervsystemet är alla typer av lesion i klåda i ryggmärgen eller hjärna kan orsaka somatotopisk neuropatisk klåda, inklusive stroke, intramedullär neuromyelit optica, intramedullär tumörer, tvärgående myelit och ryggmärgsskada.Opioider och hjärninfektioner, såsom Creutzfeldt-Jakobs sjukdom, kan inducera neuropatisk klåda, och neuropatisk klåda kan uppträda ensam eller med andra symtom, såsom kolokaliserande sensorisk förlust eller svaghet, vilket tyder på ett neurologiskt ursprung.
Tiden mellan uppkomsten av neuropatisk klåda eller neuropatisk smärta kan sträcka sig mellan några månader till några år efter en händelse som en stroke, skriver professor Steinhoff.
DIAGNOSTISKA VERKTYG
”Diagnos baseras främst på att känna igen kliniska egenskaper hos specifika neuropatiska kliande syndrom och lämpliga bekräftande tester (t.ex. för herpes zoster, diabetes)”, säger Dr. Steinhoff.
Det finns få diagnostiska verktyg för neuropatisk klåda och de som framträder för kronisk klåda kräver fortfarande finjustering för att vara tillämpliga på syndrom, påpekar han. Formell sensorisk testning (t.ex. Von Frey monofilamenttest) kan belysa alloknesis och områden för att behandla lokalt och mätning av epidermal nervfiberdensitet i PGP9 · 5-immunomärkta stansbiopsier från kliande hud, elektrodiagnostisk testning och avbildning kan hjälpa till att identifiera och lokalisera orsakssjukdomar, skriver Dr. Steinhoff. Autonomisk testning, särskilt det kvantitativa sudomotoriska axonreflextestet, är användbart för att diagnostisera perifer neuropati med små fibrer.
”Kroniska kliande frågeformulär kan förbättra diagnosen och göra det möjligt att övervaka klåda”, säger han. Till exempel fångar det validerade Massachusetts General Hospital Small-Fiber Symptom Survey ”hud som kliar utan anledning.”
”Om inga dermatologiska eller neurologiska orsaker till kronisk klåda kan identifieras, kan psykiatriska tillstånd (t.ex. trichotillomania) , somatoform störning) bör övervägas, särskilt hos patienter med svår repskada, ”tillägger han. ”Sällan kan en patient utan någon känd fysisk orsak till klåda fixeras på oro över insektsangrepp (t.ex. Ekboms syndrom eller Morgellons sjukdom, även kallad illusionsparasitos).”
AKTUELL HANTERING
Inga specifika terapier för neuropatisk klåda har godkänts, och nuvarande behandling, såsom opioider eller antidepressiva medel, baseras ofta på klinisk erfarenhet och prövningar. Antihistaminer ordineras för alla former av klåda men är till stor del ineffektiva för neuropatisk klåda, säger Dr. Steinhoff skriver, men lugnande antihistaminer kan vara till nytta för att förbättra sömnen, minska nattlig repor och lugnande reporinducerad hudinflammation.
”Att behandla reporinducerade lesioner är viktigt för att minska ytterligare klåda, infektion, ärrbildning, och desfiguration, ”betonade han. Trimning av naglar eller användning av handskar i sängen kan minska repskador under sömnen, och täckning av termoplast kan förbättra sårläkning genom att hindra ytterligare repor.
”Kognitiv beteendeterapi, sjukgymnastik eller meditation kan också hjälpa människor att motstå uppmaningen att skrapa, ”skriver Dr. Steinhoff.” Många patienter drar nytta av ocklusiv terapi, där kliande fläckar täcks för att minska visuella signaler för att repa … Ockklusiv terapi skyddar huden fysiskt mot ytterligare repor och solskador, och förbättrar penetrationen av aktuella terapier. ”
Tätt förbindande kliande områden kan ge lindring genom att förstärka den hämmande tonen i ryggmärgshornet, konstaterar han, och om neuropatisk klåda orsakas av kompression av ryggradsnervar eller rötter, viktminskning, sjukgymnastik, eller andra behandlingar för att minska nervdeformation kan vara till nytta.
När det gäller farmakologisk terapi bör topikala terapier övervägas först för perifer neuropatisk klåda. eftersom de har få eller inga biverkningar. Lokala lokalbedövningsmedel är bara effektiva i några timmar, och topiska glukokortikosteroider är ineffektiva mot primära orsaker till neuropatisk klåda men kan lugna tillhörande inflammation som ökar klåda.
Daglig subkutan injektion av anestetika nära en skadad ytlig sensorisk nerv kan ge effektiv kortvarig lättnad, och vissa patienter kan lära sig att självadministrera dessa.
Lågdos (0,025 – 0,1%) topiskt capsaicin har använts i stor utsträckning för att behandla neuropatisk klåda, Prof. Steinhoff höjdpunkter, men det kräver omanvändning fyra till fem gånger om dagen. De första applikationerna inducerar neurogen inflammation och kan orsaka smärta och förvärra klåda. Några fallrapporter tyder på att en högre koncentration (8%) av capsaicinplåster gynnar patienter med brachioradial pruritus, notalgia paraesthetica, HIV-associerad perifer neuropatisk smärta eller diabetesassocierad perifer neuropatisk smärta och subkutan injektion av botulinumtoxin A har visat effekt vid neuropatisk klåda, konstaterar han.
Orala mediciner bör övervägas för patienter med utbredd neuropatisk klåda eller som är mottagliga för topiska behandlingar.
Systemiska natriumkanalblockerare, såsom karbamazepin och oxkarbazepin är de första- linje val, eftersom de lugnar ektopisk neuronal avfyring.Gabapentin och pregabalin ordineras vanligtvis för patienter med brakioradial klåda och verkar effektiva vid liknande koncentrationer som för neuropatisk smärta.