Diskussion
Den potentiella ångestdämpande effekten av gabapentin observerades först i djurmodeller. Randomiserade kontrollerade prövningar på patienter med ångestsyndrom fann att gabapentin är effektivt vid behandling av social fobi. Gabapentin var vanligtvis inte effektivt vid behandling av panik- och agorafobi-symtom. En undergrupp av svårare sjuka patienter, särskilt kvinnor, visade dock en viss förbättring.
Så vitt vi vet finns det inga kontrollerade studier om användning av gabapentin i GAD. En sammanställd studie av 18 patienter med olika ångestsyndrom, varav en hade GAD, fann positiva effekter på ångestsymtom. Pollack och kollegor publicerade en fallrapport om en patient med GAD som förbättrade gabapentin 100 mg TID vid 3-månaders uppföljning. Patienten fick emellertid också 20 mg total daglig diazepam. Samma författare rapporterade också förbättrad ångest hos en patient som fick gabapentin 100 mg två gånger dagligen vid 3-månaders uppföljning. Men den patienten hade alkoholstörning och hade minskat drickandet under denna period. Trots denna brist på effektdata indikerar vår kliniska erfarenhet att gabapentin ofta används för att behandla patienter med GAD.
Patienten som presenteras här har den mest detaljerade beskrivningen av gabapentindosrespons på GAD-symtom som finns tillgängliga i litteraturen än så länge. I genomsnitt kontaktade vi patienten var 11: e dag för totalt 27 mätningar under 294 dagars poliklinisk uppföljning. Detta gör att vi kan bestämma ett detaljerat doseffektivitetssvar för denna patient. Som visas i figur 1 fanns det ett tydligt omvänt samband mellan gabapentindos och ångest. Ångest bedömdes som låg eller frånvarande vid totala dagliga doser> 900 mg per dag. Detta är särskilt uppmuntrande eftersom patienten hade flera misslyckade terapeutiska prövningar av SSRI, SNRI, tricykliska antidepressiva medel, bupropion, mirtazapin, aripiprazol och trazodon inriktad på ångest och humör. Jämfört med dessa läkemedel har gabapentin en gynnsam biverkningsprofil och representerar i allmänhet lägre risk vid överdosering.
Patienten släpptes ut från sitt senaste sjukhusvistelse på flera psykotropa läkemedel inklusive gabapentin, sertralin, doxepin 10 mg QHS och hydroxzin 25 mg BID. Hon avbröt snabbt hydroxizin men fortsatte de andra tre medicinerna fram till dag 124. Under denna tid var gabapentin det enda läkemedlet med justeringar av upprepade doser, och inga andra medicinska förändringar korrelerades temporärt med de fluktuerande ångestnivåerna hos denna patient. Trots en viss grad av polyfarmaci var patientens fluktuerande ångestnivåer därför tydligast associerade med gabapentindosförändringar. Vidare, från och med dag 196, behandlades patientens psykiatriska tillstånd med gabapentin 600 mg BID monoterapi i cirka 70 dagar. Hon förblev i fullständig eftergift från ångest under denna period och stödde ytterligare hypotesen att gabapentin vid totala dagliga doser> 900 mg / dag var effektivt för att behandla hennes GAD-symtom. I slutet av denna period utvecklade patienten symtom som överensstämde med MDD, vilket motiverade initiering av venlafaxin; emellertid visade hon inga tecken på orolig nöd, återigen i överensstämmelse med gabapentins effektivitet när det gäller att hantera sina ångestsymtom.
Förutom läkemedelsproblem hade denna patient en särskilt hög autoimmun sjukdomsbörda inklusive Hashimotos tyreoidit , primärt Sjögrens syndrom och autoimmun diabetes. Lite är känt om interaktionen mellan gabapentin och autoimmuna mekanismer. Försämring av myasthenia gravis med gabapentin har rapporterats och ett fall av gabapentininducerad bullös pemfigoid finns för närvarande tillgängligt i litteraturen. vår kunskap har inga kontrollerade studier eller fallrapporter gjorts som tyder på att patienter med en hög autoimmun sjukdomsbörda bör ha ett förändrat humör eller ångestsvar mot gabapentin. Detta är dock en potentiell övervägning som förtjänar ytterligare forskning. Sammantaget tror vi att ingen övertygande bevis finns vid denna tid som tyder på att patientens gynnsamma svar på gabapentin är kopplat till hennes autoimmun predisposition eller att användning av gabapentin hos en sådan patient medför en ökad risk för biverkningar.
Vi mätte inte gabapentins serumnivåer hos denna patient. För det första är målserumkoncentrationen för behandling av ångest med gabapentin inte känd och är därför inte kliniskt användbar vid denna tidpunkt. För det andra fanns inga bevis för att patienten felaktigt rapporterade hennes användning av gabapentin, eftersom hon var på väg med sin psykiater om hennes upprepade episoder av självinitierad dosreduktion och perioder med att ta medicinen enligt föreskrifterna. Dessutom begärdes påfyllning av läkemedel och fylldes vid de förväntade tidpunkterna för de doser som hon tog.
Gabapentin har en komplex verkningsmekanism som endast blygsamt överlappar andra antiepileptika.Dess effekt medieras sannolikt delvis genom inhibering av spänningsstyrda kalciumkanaler via bindning till a2δ-1-underenheter. Detta påverkar cellulär handel med spänningsberoende kalciumkanaler som sannolikt orsakar en total minskning av kalciumströmmar och potentiellt påverkar frisättningen av neurotransmittorn på för närvarande okända sätt. Bindning till detta receptorkomplex har också postulerats för att minska bildningen av exciterande neuronala synapser, vilket således minskar den totala excitatoriska tonen och modulerar ångest. Andra potentiella verkningsmekanismer som kan rikta ångestsymptom inkluderar modulering av GABA-biosyntes och icke-synaptisk GABA-neurotransmission. Det är anmärkningsvärt att även om gabapentin inte direkt binder till eller modulerar GABA-A-receptorer som bensodiazepiner, kan ovanstående mekanismer indirekt påverka GABAergisk ton och ge ett behandlingsalternativ inte bara för ångest utan även för komponenter i både bensodiazepin och alkoholavdrag. Medan denna patient verkligen tyckte att gabapentin var användbart för hennes bensodiazepinavbrott, fann en större studie att gabapentin inte var associerat med minskad bensodiazepinanvändning hos psykiatriska patienter. Vi antar att det var gabapentins effektivitet vid behandling av GAD-symtom som möjliggjorde pågående bensodiazepinavhållsamhet. Framtida forskning är nödvändig för att avgöra om patienter med GAD som svarar positivt på gabapentin också har minskat bensodiazepinanvändningen. Detta är särskilt viktigt med tanke på riskerna med bensodiazepiner. hos äldre vuxna.
Det har ökat oro för potentialen för gabapentinmissbruk. Litteraturen är dock begränsad och antyder att gabapentin huvudsakligen missbrukas av patienter med andra substansanvändningsstörningar, särskilt opioidanvändningsstörning. doser som används när gabapentin missbrukas tenderar att vara högre än 3000 mg / dag. Vår patient visade inga tecken på missbruk eller ökad efterfrågan på gabapentin och verkar ha låg risk baserat på tillgänglig litteratur. Ändå är det viktigt för läkare att vara medvetna om potentialen för gabapentinmissbruk när man överväger att ordinera det, särskilt för patienter med missbruksstörningar / p>