Diskussion
Detta fall belyser svårigheten att diagnostisera oväntat trauma på mjälten. Vår patient fick smärta i nedre delen av buken, medan de flesta patienter med mjältbrott efter koloskopi har smärta lokaliserad till vänster övre kvadrant.1 Vår patient hade också smärta som strålade ut till vänster axelspets (Kehrs tecken). Detta tecken är dock närvarande , hos ungefär hälften av patienterna efter okomplicerad koloskopi, så det har lite diskriminerande värde.
Mer än 30 fall av mjältbrott efter koloskopi har rapporterats.2 Förekomsten av mindre miltskada efter koloskopi är förmodligen högre, Eftersom diagnosen kanske inte är kliniskt uppenbar och mindre allvarliga mjältskador kanske inte har rapporterats i litteraturen. Som vi ser hos vår patient är buksmärta vanligtvis inom 24 timmar efter koloskopi, 1 även om fall har diagnostiserats. upp till tio dagar senare. Detta kan återspegla fördröjd diagnos av en underkänd komplikation av koloskopi.
Beräknad tomografi är det bästa avbildningsförfarandet för diagnos av mjältskador. skalor baserade på datortomografifynd kan förutsäga sannolikheten för framgångsrik icke-operativ hantering, vilket ofta är möjligt om miltens hilum är intakt (även när kapselstörning är närvarande) .3 Men intraobserver och interobserver-tillförlitlighet för höggradiga miltskador är låg och erfarna radiologer underskattar ofta skadans omfattning.4 Som vårt fall visar kan graderingsskalor ha mindre förutsägbar effekt på individuell basis: Eftersom mjältkapseln och hilum verkade intakta och patienten var hemodynamiskt stabil valde vi initialt operativ hantering.
Faktorer som förutsäger fel i icke-operativ hantering inkluderar ihållande hemodynamisk instabilitet; underliggande sjukdom i mjälten; mjälttrauma grad 3 eller högre, enligt American Association for Surgery Trauma-klassificering; hemoperitoneum visad på datortomografi; och extremiteter i åldern.5 Vissa studier tyder på att icke-operativ hantering av höggradiga skador sannolikt kommer att misslyckas om mer än en enhet av blodtransfusion krävs.6 Om vi hade tillämpat dessa kriterier i vårt fall hade vi insett att icke operativ hantering skulle sannolikt misslyckas.
Oro för risken för att utveckla överväldigande infektion efter splenektomi (cirka 1% för vuxna) har gett upphov till en ny trend mot konservativ hantering av mjältstrauma.7 operativ hantering så lågt som 10% har nyligen rapporterats, även om detta delvis kan bero på ökad upptäckt av mindre allvarliga skador i takt med att abdominal avbildning blir mer utbredd. Det är viktigt att notera att konservativ hantering kan kräva mer blodtransfusion än operativ intervention, 6 så riskerna i samband med transfusion måste balanseras mot riskerna med överväldigande infektion efter splenektomi om miltbevarande övervägs.
Förhållanden som predisponerar för splenokoliska vidhäftningar (tidigare bukoperation, pankreatit eller inflammatorisk tarmsjukdom) kan öka risken för mjältstrauma efter koloskopi på grund av minskad rörlighet mellan mjälten och tjocktarmen. Partiell kapselavulsion efter dragkraft (under polypektomi eller biopsi) är den postulerade mekanismen. Direkt trauma mot mjälten under koloskopi kan också orsaka mjältbrott, liksom tekniska manövrer som ger överdriven vridning på miltbanden under koloskopi.2 Splenomegali eller underliggande mjältesjukdomar kan ha en viktig roll.
Som indikationer för koloskopi expanderar – inklusive införande av massundersökning för kolorektal cancer – läkare bör vara alltmer medvetna om risken för mjältskada efter koloskopi. Splenisk skada bör övervägas om patienter blir hemodynamiskt instabila efter koloskopi, när tarmperforering eller rektal blödning utesluts.