Diskussion
Även om studier tidigare har ifrågasatt behovet av ureteral stent efter okomplicerad litotripsy, kvarstår 8,12 postoperativ stentplacering vanligt och frågan om stent förblir olöst.13 Resultaten av denna undersökning identifierar den sjuklighet som kan förknippas med borttagning av stent och ger inblick i erfarenheterna och preferenser hos urologiska patienter som genomgår dessa procedurer.
Majoriteten av patienterna rapporterade måttliga till svåra nivåer av smärta med stentavlägsnande, med en total smärta på 4,8 på en skala från 1 till 10. Kontorscystoskopi resulterade i den högsta genomsnittliga smärtan, följt av användning av en danglersträng i kontoret. Även om antagandet är att borttagning av stent med hjälp av strängar på kontoret är mer godartad än cystoskopi, stöder inte våra uppgifter denna uppfattning, eftersom båda metoderna rapporterar liknande smärtnivåer. Metoder som rapporterade lägsta genomsnittliga smärta var självavlägsnande via dangler-string hemma och ELLER cystoskopi. I alla metoderna var det också en betydande andel respondenter (43%) som rapporterade minimal eller ingen smärta. Få tidigare studier har undersökt smärta vid borttagning av stent. Studierna som har gjorts har inte funnit några signifikanta skillnader i smärta mellan patienter som fick bort sina stentar genom cystoskopi eller extraktionssträng. Kuehhas och kollegor rapporterade att smärtan under styv cystoskopisk stentborttagning hos sina patienter liknade den för kontorsstentsträngborttagning.14 De utvärderade inte självavlägsnande eller ELLER borttagning av stentar. Barnes och kollegor rapporterade liknande resultat i sin studie.15 I sin prospektiva, randomiserade studie fann de ingen skillnad i visuella analoga smärtvärden mellan patienter som fick bort stentar genom cystoskopi och de som fick deras borttagna med stentsträng.
Förutom att undersöka smärta, bedömde vi patientens preferenser. Avlägsnande av stenten genom kontor-cystoskopi var den minst föredragna metoden. Omvänt hade den högsta andelen patienter som rapporterade att de skulle vara villiga att genomgå samma procedur att få patienter att dra ut sin egen stent och cystoskopi i operationssalen, där patienten fick någon form av anestesi. Vi inser att valet av en specifik metod kan påverkas av flera faktorer, inklusive kostnad, resurser och risken för oavsiktlig förskjutning när en sträng lämnas på plats.12
Försenad smärta efter borttagning av stent verkar underskattas av läkare. Som ett resultat rapporterar patienter ofta att de inte fick adekvat råd om denna potentiella sjuklighet. Vi fann att fördröjd smärta som uppträdde efter avlägsnande av en urental stent var en viktig källa till patientens sjuklighet, med en tredjedel av de tillfrågade patienterna som rapporterade försenad svår smärta efter avlägsnande av stent, inklusive de 8% som rapporterade att de måste återvända till en akutavdelning. Avlägsnande med stent-string var betydligt mer sannolikt att resultera i en returresa. Inga studier har undersökt denna skillnad men det finns en möjlighet att strängen i sig kan bidra till fysiologiska förändringar som leder till fördröjd smärta efter borttagning av stent, såsom trigonal ödem. Fler studier behövs för att undersöka denna skillnad.
Utredarna har börjat undersöka hur man kan förhindra fördröjd smärta hos alla patienter som har tagit bort stent. Tadros och kollegor undersökte tidigare smärta vid borttagning av stent och fann att NSAID kan hjälpa till att förebygga det.16 I sin randomiserade, dubbelblindade kontrollerade studie fann de en signifikant minskning av smärta efter borttagning av stent vid administrering av en COX-2-hämmare före cystoskopi för att ta bort stenten. Femtiofem procent av deltagarna som fick placebo upplevde svår smärta, medan det inte var några patienter som rapporterade svår smärta i den medicinska gruppen (p < 0,01). Även om studien använde en liten urvalsstorlek, skapar den grunden för större studier för att undersöka nyttan av förebyggande åtgärder.
Intressant nog fann vi att det fanns signifikanta skillnader i smärta mellan självsträng och doktorsträng. borttagning. Vi misstänker att ökad ångest eller en ökad förväntan på smärta i närvaro av en utövare kan bidra till dessa skillnader. Ett liknande fenomen har rapporterats hos patienter som genomgår prostatabiopsi.17 Patienter som hade ökad ångest före proceduren upplevde större smärtlindring på grund av ett ökat adrenergiskt svar som orsakade hyperalgesi och överkänslighet av smärtreceptorer.18,19 Omvänt hos patienter som tar bort sina stentar hemma kan förmågan att ta bort själva stentarna ha en lugnande effekt. Emellertid rapporterade dessa patienter också den högsta frekvensen av fördröjda episoder av svår smärta, potentiellt på grund av mindre säkerhet om återkommande smärta.Selektionsbias kan också ha en roll i skillnaden som observeras hos patienter som har större baslinjeangst och väljer att få bort sina stentar på urologkontoret. Bättre rådgivning av patienter om vad de kan förvänta sig efter deras borttagning av stent och rekommendera förbehandling med ett NSAID kan hjälpa till att lindra denna ångest och förhindra smärtan.
Vi hittade variationer i metoden för stentborttagning per region. Patienter var mer benägna att genomgå cystoskopi på kontoret i USA medan i Kanada avlägsnande med sträng var den föredragna tekniken. I Österrike rapporterade Kuehhas och kollegor att i sin erfarenhet av att ta bort stentar via stel cystoskopi utan anestesi var den genomsnittliga smärtan som upplevdes relativt låg.14 Trots dessa resultat har de börjat ta bort stentar via sträng, vilket signalerar ett potentiellt paradigmskifte. mot självsträngmetoden. Liknande samtal har gjorts i Storbritannien.3
Denna studie har flera styrkor, inklusive en stor urvalsstorlek och på grund av sin webbplatsbaserade rekrytering, en mer varierad befolkning geografiskt och i praktiken än vad som skulle vanligtvis finns i en akademisk kohort av patienter. Detta kan göra resultaten mer reflekterande av urologipatienternas erfarenheter överlag. Det fanns också begränsningar. I denna anonyma undersökning samlade vi inte in demografiska uppgifter och kan därför inte bedöma om upplevelser av stentborttagning skiljer sig åt efter kön, ålder och ras. Vi har inte heller tillgängliga data om hur länge stentar var på plats eller orsakerna till att stent placerades. Vi kunde inte avgöra om styv eller flexibel cystoskopi användes under cystoskopisk avlägsnande av stentar eller om någon tilläggsmedicin eller lokalbedövning användes. Det är möjligt att rapporteringsfel kan finnas för metoden för borttagning av stent. Respondenter kanske inte har förstått skillnaden mellan ett OR och ett klinikprocedurrum eller det kan finnas variationer i användningen av dessa termer per region. Dessa resultat kan också ha påverkats av svarsförskjutning. Webbplatsbesökare och respondenter till undersökningen kanske inte är representativa för alla patienter som genomgår stentborttagning. Respondenterna i undersökningen anpassade sig dock anmärkningsvärt till annan befintlig forskning om borttagning av stent som i stället frågade urologer, vilket tyder på att respondenterna verkligen är representativa. Auge och kollegor rapporterade att amerikanska urologer använde office-cysto (42%), doctor-string (37%) och self-string (9%) 5 medan metoder som rapporterades i denna undersökning var office-cysto (44%), doctor- sträng (27%), OR-stent (17%) och självsträng (12%). Trots dessa begränsningar ger denna studie ny information om sjukligheten för borttagning av stent och relaterade preferenser hos patienter. Viktigast av allt, det identifierar ett behov av att ta itu med smärta efter att urentalstenten avlägsnats hos en betydande del av patienterna. Denna information kan hjälpa till att vägleda patientrådgivning angående borttagning av stent och framtida studier.