G & H Vilka är de vanligaste orsakerna till dysfagi?
CJ dysfagi , eller svårigheter att svälja, kan typiskt kategoriseras i antingen orofaryngeal eller esofageal dysfagi, och har både godartade och maligna källor. Orofaryngeal dysfagi kan orsakas av neurologiska störningar såsom Parkinsons sjukdom eller multipel skleros, eller av plötsliga neurologiska skador såsom stroke. Problem i själva orofarynxen, inklusive sår, trauma eller salivationsproblem, kan också leda till orofaryngeal dysfagi.
Esofageala orsaker till dysfagi kan ytterligare kategoriseras i rörlighet (dvs. achalasi), inneboende eller yttre källor . Inneboende orsaker inkluderar matstrupscancer; eosinofil, lymfocytisk eller återflödesinducerad esofagit; esofagus tumörer, strängningar, ringar eller banor sekundära till strålbehandling eller gastroesofageal refluxsjukdom; lipom; och postkirurgiska förändringar. Extrinsiska orsaker till matstrups dysfagi inkluderar esofageal kompression (t.ex. vaskulär kompression som leder till en förstorad aorta eller vänster förmak), cervikal osteofyter, lymfadenopati eller massor i matstrupen, sklerodermi, Sjögrens syndrom och diffusa spasmer.
G & H Vad är en Schatzki-ring och hur vanlig är den?
CJ En Schatzki-ring är en förträngning av nedre matstrupen, orsakad av en ring av slemhinnan vävnad, som kan leda till dysfagi. Det finns två typer av ringar i matstrupen, A-ringar och B-ringar. A-ringar tenderar att ses hos barn och är oftast muskulösa, medan B-ringar är vanligare hos vuxna och är slemhinnor; Schatzki-ringar passar in i den senare kategorin.
Det är inte klart hur vanliga dessa ringar är eftersom patienter ofta får en diagnos av en Schatzki-ring utan tydlig identifiering (de kan ha en annan orsak till sin dysfagi som inte har erkänns), eller utvidgas för antagna Schatzki-ringar som en möjlig orsak till dysfagi utan att faktiskt diagnostiseras. Detta utsätter patienterna för de risker som är förknippade med utvidgning, såsom perforering. Det är viktigt att veta att Schatzki-ringar bara finns när en hiatal bråck är närvarande, och ofta är ringarna placerade i hiatal bråckssäcken. Schatzki-ringar finns i cirka 6% till 15% av bariumstudierna. Baserat på denna statistik är Schatzki-ringar inte så vanliga, men förekommer ofta tillräckligt för att patienter genomgår esophagogastroduodenoscopies för dysfagi.
G & H Hur presenterar Schatzki-ringar när de hittas?
CJ Kliniskt har patienter vanligtvis en gradvis början av intermittent dysfagi till fasta livsmedel. Endoskopiskt har patienter en ringformad slemhinneaktig struktur i det nedre esofagusområdet ovanför squamocolumnar-korsningen. Schatzki-ringar finns vanligtvis i säcken av en hiatal bråck och kan vara svåra att identifiera om de inte är extremt smala (jämfört med andra ringar). Patienter börjar vanligtvis ha symtom när ringen har en diameter som är mindre än 12,5 mm.
G & H Bör patienter med dysfagi först genomgå en bariumstudie, eller är de tjänas bättre genom hänvisning direkt till endoskopi?
CJ-kliniker tenderar att skicka patienter med dysfagi direkt till endoskopi. Bariumstudier brukade vara ett vanligt förfarande för diagnos av Schatzki-ringar, men de ger ingen behandling. Med tillkomsten av datortomografi och magnetisk resonanstomografi och känsligheten och specificiteten hos dessa studier jämfört med typiska röntgenbilder är endoskopi den föredragna metoden.
G & H Vilken roll spelar Valsalva-manöveren när det gäller att lyfta fram Schatzki-ringar?
CJ Valsalva-manöver används inom radiologifältet för att identifiera Schatzki-ringar genom att distribuera hiatalbråck; patienter ligger benägna och sväljer en marshmallow för att få fram ringen. Användningen av Valsalva-manövreringen är centrumberoende och kommer sannolikt att utföras av radiologer i vårdcentralen. Men när en bariumstudie beställs kan vissa centra kräva en specifik indikation (dvs. klinikern försöker utesluta en Schatzki-ring) för att manövreringen ska kunna utföras. Sammantaget har Valsalva-manövret bidragit till att öka frekvensen av detektering av Schatzki-ring från 7% till 100% inom radiologifältet. Tyvärr har det endoskopiska fältet inte gjort framsteg när det gäller att förbättra detekteringsgraden för Schatzki-ringar, varför mina kollegor och jag genomförde en studie med Bolster-tekniken.
G & H Vad är Bolster-tekniken?
CJ Bolster-tekniken är ett förfarande där en endoskopist applicerar djupt och stadigt buktryck i den epigastriska regionen i patientens buk, omedelbart under revbenen, med sina eller hennes näve. Under denna tid bör endoskopet lokaliseras i hiatal bråckssäcken.Efter flera sekunders påtryckningar exponeras och identifieras Schatzki-ringen i hiatalbråckssäcken. Således underlättar Bolster-tekniken identifiering av en dold ring i bråckssäcken som annars inte kan visualiseras utan applicering av inre buktryck (Figur 1).
Endoskopiska vyer av den gastroesofageala korsningen före kompression (A) och efter bukkompression, avslöjar en Schatzki-ring (B).
G & H Lärs Bolster-tekniken i gemenskap?
CJ Bolstertekniken undervisades under mitt gemenskap och mina kollegor och jag försöker avslöja den som en enkel, minimal riskteknik som är tillämplig under en endoskopisk procedur. Vår förhoppning är att tekniken kommer att undervisas i gemenskap, eftersom den kan hjälpa till med lämplig hantering av patienter med dysfagi.
G & H Vilka är fördelarna? och begränsningar av Bolster-tekniken jämfört med radiologiska och endoskopiska tekniker?
CJ I radiologi har en bariumstudie med Valsalva-manöver en bättre Schatzki-ringdetekteringshastighet än endoskopi ensam (figur 2). Radiologi är dock begränsad av oförmågan att uppnå patologi, brist på behandling och risken för strålningsexponering. Endoskopi ensam har ganska dåliga detekterings- och känslighetsgrader för Schatzki-ringar, men i kombination med Bolster-tekniken kan den behandla ringar utan exponering för strålning. Bolster-tekniken kan öka detekteringsgraden för Schatzki-ringar för endoskopister som liknar hur Valsalva-manövrerade förbättrad detektion inom radiologi, samtidigt som patienterna kunde kringgå röntgenundersökning helt.
Barium studier visar en normal bariumsvälja (A) jämfört med en patient med en Schatzki-ring (B).
G & H När Schatzki-ringar har lokaliserats, hur behandlas eller hanteras de?
CJ Det finns två tekniker för att behandla Schatzki-ringar. Den första är utvidgning, antingen via ballong eller Savary dilators (Cook Medical); detta har varit den teknik som använts i årtionden. Den andra tekniken är ablation av ringen, där en endoskopist använder pincett och tar bort små delar av ringen på 360 graders sätt för att avlägsna hela ringen. Denna metod beskrevs först av Gonzalez och kollegor 2014.
G & H Kan du snälla beskriva designen och de viktigaste resultaten i din studie?
CJ Mina kollegor och jag genomförde en retrospektiv analys av 30 patienter i ett enda vårdcenter under ledning av en enda endoskopist. Varje patient hade en tidigare diagnos av en Schatzki-ring, antingen via endoskopi eller ra-diografisk avbildning (t.ex. gastrointestinala serier eller bariumsvalsundersökningar). Alla 30 patienter genomgick endoskopi och 26 hade identifierbara Schatzki-ringar utan behov av Bolster-tekniken. Fyra patienter, i vilka endast endoskopi inte kunde identifiera en Schatzki-ring, fick Bolster-tekniken. Hos dessa fyra patienter kunde mina kollegor och jag identifiera Schatzki-ringar. Således krävde cirka 13% av de 30 patienterna Bolster-tekniken för diagnos. När det gäller behandling fann vi att patienter hade ökat symtomatisk hantering av sin dysfagi när Schatzki-ringen identifierades och ablaterades.
G & H Vad var begränsningarna för din studie?
CJ Vår studie var en liten, retrospektiv, encentrumstudie. En av de intressanta aspekterna var dock att känsligheten för Schatzki-ringdetektering var mycket högre, även utan Bolster-tekniken, jämfört med vad som har rapporterats i andra studier (87% respektive 58%). Det är oklart om detta resultat beror på spektrumförspänning hos de inskrivna patienterna och det faktum att de tidigare haft en Schatzki-ring. Därför rekommenderar vi en större multicenterstudie som bedömer förmågan att upptäcka Schatzki-ringar med eller utan Bolster-tekniken.
G & H Vilken annan framtida forskning behövs inom detta område?
CJ Det vore intressant att studera de långsiktiga resultaten av dessa patienter, eftersom endoskopister tidigare har utvidgat patienter utan en tydlig diagnos av en Schatzki-ring. Dessa patienter återvänder ofta och utvidgas seriellt över tiden. Frågan tas upp om endoskopister behandlar en feldiagnos. Har dessa patienter faktiskt en inneboende esofagusproblem, eller beror deras dysfagi på ett motilitetsproblem? Dessutom kan en ökning av detekteringsgraden för Schatzki-ringar hjälpa till med korrekt hantering av dessa patienter och kan leda till bättre symptomatisk lindring.Det skulle vara fördelaktigt att följa dessa patienter under en längre tid och kliniskt jämföra dem med patienter utan identifierbara Schatzki-ringar.