Negativa symtom bidrar främst till låga funktionsnivåer och försvagning hos de flesta patienter med schizofreni. Dåligt motiverade patienter kan inte fungera tillräckligt i skolan eller på jobbet. Förhållanden med familj och vänner förfaller inför en svarspåverkan och ouppmärksamhet mot sociala signaler. Personliga intressen ger efter för dempande influenser av anhedonia, apati och ouppmärksamhet.
Men eftersom aktiv psykos är den vanligaste orsaken till sjukhusinläggning, är det primära målet för behandling – och ibland det enda målet för farmakologisk behandling – är att eliminera eller minska positiva symtom. Och även om det är anmärkningsvärt effektivt att kontrollera positiva symtom för att minska sjukhusvistelser, förbättras patienternas funktionella förmåga endast minimalt när psykosen avtar. Även med optimal antipsykotisk behandling tenderar negativa symtom att bestå.
För psykiatriker är de tre största utmaningarna med schizofrenis negativa symtom deras blygsamma terapeutiska svar, genomgripande och minskning av patienternas livskvalitet. För att hjälpa dig att hantera negativa symtom föreslår vi följande tillvägagångssätt för deras bedömning och behandling.
Betydelsen av negativa symtom
Schizofreni är en heterogen sjukdom som kännetecknas av positiva, negativa, kognitiva och humörsymtom. Den relativa svårighetsgraden för dessa fyra patologiska domäner varierar från fall till fall och inom samma individ över tid. Även om dessa domäner är relaterade har de olika underliggande mekanismer och är differentierat relaterade till funktionell kapacitet och livskvalitet. De visar också olika svarsmönster på behandlingen. Medan positiva symtom avser nya psykologiska upplevelser utanför normalområdet (t.ex. vanföreställningar, hallucinationer, misstänksamhet, oorganiserat tänkande), utgör negativa symtom förlust av normal funktion. tal och tanke, apati, anhedonia, minskad social drivkraft, förlust av motivation, brist på socialt intresse och ouppmärksamhet för social eller kognitiv input. Dessa symtom har förödande konsekvenser för patienternas liv, och endast blygsamma framsteg har gjorts för att effektivt behandla dem.
Från negativ till positiv. Tidiga utredare1,2 ansåg att negativa symtom representerade den grundläggande defekten av schizofreni. Under åren minskade dock betydelsen av negativa symtom successivt. Positiva symtom betonades alltmer eftersom:
- positiva symtom har en mer dramatisk och lätt igenkännlig presentation
- negativa symtom är svårare att definiera och dokumentera pålitligt
- antipsykotika, som revolutionerade behandlingen mot schizofreni, ger sin mest dramatiska förbättring av positiva symtom.
Förnyat intresse. Den nästan universella närvaron och den relativa uthålligheten av negativa symtom och det faktum att de representerar den mest försvagande och eldfasta aspekten av schizofren psykopatologi gör dem svåra att ignorera. Följaktligen återupptogs intresset för negativa symtom under 1980-90-talet, med intensiva ansträngningar för att bättre förstå dem och behandla dem mer effektivt. SEKONDÄRA KOMPONENTER
Primära associerade med positiva symtom Underskott eller primära varaktiga symtom (premorbid och försämrande)
Sekundär Förknippad med extrapyramidala symtom, depression eller miljöunderskott
Källa: Anpassad från DeQuardo JR, Tandon R. J Psychiatr Res 1998; 32 (3-4): 229-42.
Negativa symtom är nu bättre ( men fortfarande ofullständigt) förstått, och deras behandling har förbättrats men är fortfarande otillräcklig. Eftersom intensiv ansträngning endast gav blygsam framgång har forskare och kliniker åter börjat ägna mindre uppmärksamhet åt negativa symtom och flyttat fokus till kognition vid schizofreni. Negativa symtom är dock fortfarande relevanta eftersom de utgör den viktigaste barriären för en bättre livskvalitet för patienter med schizofreni.
Bedömning av negativa symtom
De fyra huvudsakliga kliniska undergrupperna av negativa symtom är affektiva, kommunikativa, konstitutionella och relationella.
Affektiva. Avtrubbad påverkan – inklusive brister i ansiktsuttryck, ögonkontakt, gester och röstmönster – är kanske det mest iögonfallande negativa symptomet. I mild form kan gester verka konstgjorda eller mekaniska, och rösten är stelad eller saknar normal böjning. Patienter med svår trubbig påverkan kan verka sakna ansiktsuttryck eller kommunikativa gester. De kan sitta impassivt med liten spontan rörelse, tala i monoton och titta blankt i ingen särskild riktning.
Även när konversationen blir emotionell anpassas inte patientens påverkan på lämpligt sätt för att återspegla hans eller hennes känslor. Patienten visar inte ens en grundläggande nivå av förståelse eller lyhördhet som typiskt kännetecknar avslappnade mänskliga interaktioner. Förmågan att uppleva nöje (anhedonia) och känsla av omtänksamhet (apati) minskas också.
Kommunikativ. Patientens tal kan minskas i kvantitet (fattigdom i tal) och information (fattigdom i talets innehåll). I milda former av fattigt tal (alogi) gör patienten korta, outarbetade uttalanden; i den mer allvarliga formen kan patienten vara nästan stum. Oavsett vilket tal som är närvarande tenderar det att vara vagt och alltför generaliserat. Perioder av tystnad kan inträffa, antingen innan patienten svarar på en fråga (ökad latens) eller mitt i ett svar (blockering).
Conational. Patienten kan uppvisa brist på drivkraft eller målstyrt beteende (avolition). Personlig grooming kan vara dålig. Fysisk aktivitet kan vara begränsad. Patienter har vanligtvis stora svårigheter att följa ett arbetsschema eller en rutin på sjukhusavdelningen. De misslyckas med att initiera aktiviteter, deltar motvilligt och kräver frekvent vägledning och uppmuntran.
Fortsätt till: Relationellt