Myxedema coma är en medicinsk nödsituation som kräver omedelbar uppmärksamhet. Om diagnosen misstänks är omedelbar behandling nödvändig innan diagnosen bekräftas på grund av den höga tillhörande dödligheten. Patienter med myxödem koma bör hanteras på en intensivvårdsavdelning med kontinuerlig hjärtövervakning. De första stegen i hanteringen inkluderar elementen nedan.
Luftvägshantering
Det är avgörande att bibehålla tillräcklig luftväg, eftersom de flesta patienter har deprimerad mental status tillsammans med andningssvikt. Mekanisk ventilation krävs vanligtvis under de första 36-48 timmarna, men vissa patienter behöver långvarigt andningsstöd så länge som 2-3 veckor.
Ersättning av sköldkörtelhormon
Det ideala behandlingssättet och doser av sköldkörtelhormonbehandling i myxödem koma är fortfarande kontroversiella på grund av tillståndets sällsynthet och brist på kliniska prövningar. Vissa kliniker föredrar administrering av levotyroxin (T4), medan andra föredrar en kombination av T4 och liotyronin (T3). American Thyroid Association rekommenderar kombinationsbehandling med T4 och T3.
På grund av minskad gastrointestinal absorption rekommenderas intravenös sköldkörtelhormonbehandling.
En intravenös laddningsdos på 300-600 mikrogram levotyroxin (T4) följs av en daglig intravenös dos av 50-100 mikrogram. Större doser T4 har förmodligen ingen fördel och kan vara farliga. Den nedre delen av dosintervallet rekommenderas hos äldre patienter, de som riskerar hjärtkomplikationer såsom hjärtinfarkt och arytmier, och hos patienter med kranskärlssjukdom, eftersom T4-behandling i full dos kan förvärra hjärtinfarkt genom att öka syrgasförbrukningen.
Eftersom omvandlingsgraden av T4 till det aktiva hormonet T3 kan minskas hos dessa patienter, har tillsats av T3 tillsammans med T4 rekommenderats. T3 har en snabbare verkan än T4, eftersom ökningar av kroppstemperatur och syreförbrukning har rapporterats vara snabbare med T3-terapi jämfört med T4. T3-behandling ges som bolus på 5-20 mikrogram intravenöst och ska fortsättas i en dos av 2,5-10 mikrogram var 8: e timme beroende på patientens ålder och samexisterande hjärtriskfaktorer.
Intravenös behandling med levotyroxin hos patienter med svår hypotyreos leder vanligtvis till förbättring av kardiovaskulära, njurar, lung- och metaboliska parametrar inom en vecka. Serum T4 och T3-koncentrationer kan förbättras eller normalisera med en liknande tidsram, med mer gradvis förbättring av serum TSH. Således kan de terapeutiska slutpunkterna i myxödem koma bör förbättrad mental status, förbättrad hjärtfunktion och förbättrad lungfunktion.
Mätning av sköldkörtelhormoner var 1-2 dag föreslås. Underlåtenhet att TSH minskar eller att sköldkörtelhormonnivåerna ökar tyder på behovet av att öka doserna av T4 och / eller tillsätta T3.
Behandlingen ändras till oral form en gång patienten kan ta mediciner genom munnen.
En literat ure-granskning av Borzì et al rapporterade att även om myxödem koma kan utvecklas hos äldre personer där hypotyreos är obehandlad eller underbehandlad, måste svaghet, flerfarmaci och en hög risk för utveckling av överbehandlingssymptom tas med i beräkningen när ersättningsbehandling ges till äldre patienter . Utredarna uppgav också att hypotyreoidism förekommer oftare hos äldre, med åldringsprocessen som påverkar hypotalamus-hypofys-sköldkörtelaxeln och dess hormoner.
Glukokortikoidterapi
Patienter med primär hypotyreoidism kan ha samtidig primär binjurinsufficiens, medan patienter med sekundär hypotyreoidism kan ha associerad hypopituitarism och sekundär binjurefunktion. Den andra motivationen för behandling med kortikosteroider är den potentiella risken för att utlösa akut binjurebarkinsufficiens orsakad av den snabba metabolismen av kortisol som följer efter T4-behandlingen.
Stressdoser av intravenösa glukokortikoider bör administreras tills risken för binjurebarkinsufficiens utesluts av ett slumpmässigt serumkortisol, vilket endast är användbart om det är mycket lågt, eller bättre, av en ACTH-stimuleringstest.
Hydrokortison i en dos av 50-100 mg var 8: e timme administreras. Ett alternativ är dexametason i en dos av 2-4 mg var 12: e timme. Dexametason har fördelen att den inte påverkar kortisolkoncentrationen i serum och kan användas omedelbart utan att påverka resultatet av ACTH-stimuleringstestet, som kan utföras när som helst. Om testet är normalt kan kortikosteroider stoppas utan att avta.
En studie av Ren et al indikerade att pretibialt myxödem effektivt kan behandlas med multipoint intralesionsinjektioner av förening betametason. Utredarna fann att efter en behandling uppnådde 21,7% av patienterna fullständig remission, medan två, tre och fyra behandlingar följdes av fullständig remission hos 34,8%, 17,4% respektive 17,4% av patienterna.
Stödjande åtgärder
Behandla hypotermi med passiv uppvärmning med vanliga filtar och ett varmt rum. Aktiv återuppvärmning med externa enheter medför risk för vasodilatation och försämrad hypotoni och bör undvikas. Användningen av en rektal sond hjälper till att bestämma den verkliga kärntemperaturen och övervaka omuppvärmning.
Behandla associerad infektion. Med tanke på svårighetsgraden av tillståndet bör infektion alltid övervägas och empiriskt brett spektrum av antibiotika övervägas tills lämpliga kulturer har visat sig vara negativa.
Korrigera allvarlig hyponatremi med saltlösning och fritt vatten begränsning.
Rätt hypoglykemi med intravenös dextros.
Hypotoni korrigeras vanligtvis med sköldkörtelhormonbehandling. Om blodtrycket fortsätter att vara lågt rekommenderas försiktig användning av intravenösa vätskor med normal saltlösning. Eldfast hypotoni kan behandlas med vasopressorer såsom dopamin, men patienter bör avvänjas från vasopressorn så snart som möjligt på grund av risken för en tryckinducerad ischemisk händelse.
Patienter som är vaken, inte längre är beroende av en ventilator och är medicinskt stabila kan överföras från intensivvårdsavdelningen till en vårdavdelning.