För mer än ett decennium sedan rekommenderade en American Professional Society on the Abuse of Children arbetsgrupper yrkesverksamma att skilja begreppen barnmisshandel och psykopatologi när de diskuterade, utvärderade, eller behandling av Munchausen genom fullmakt (MBP) .1 Även om det inte är någon formell medicinsk eller psykiatrisk diagnos, hänvisar MBP till missbruk av missbruk av sjukdom som beror på en faktisk störning som ålagts en annan (FDIA) hos missbrukaren. FDIA är den psykiatriska sjukdomen DSM-5 som beskriver individer som ihållande förfalskar sjukdom i en annan även när det är lite eller inget konkret för dem att vinna på beteendet. Det är ett tvångsmässigt beteende som är förknippat med en hög grad av förnekelse, som liknar det för drogmissbruk eller en ätstörning.
Varför behöver jag veta om MBP? MBP kan drabbas av rädsla, smärta och förlust av normal anknytning, och av fördröjd utveckling, tillväxt, social funktion och / eller akademisk utveckling.2-4 De kan utveckla fysiska och psykiatriska problem på grund av att de ihållande betraktas som sjuka; från berövande från onödiga bedömningar, mediciner, procedurer eller operationer; och / eller från iatrogena komplikationer.
Vissa kliniker tror att de kan undvika rättsliga åtgärder och konflikter genom att helt enkelt tro eller undvika föräldrar som regelbundet ger dem falsk information. Det är viktigt att notera att kliniker som inte har lämnat in en mandatrapport för misstänkt sjukdomsförfalskning har civilrättsligt stämts för medicinsk oaktsamhet och underlåtenhet att rapportera misstänkt barnmissbruk.5 Vissa stater, som Texas och Kalifornien, har också straffrättsliga regler som beskriver brottmål. för att inte rapportera misstänkt barnmisshandel.
Det skulle vara svårt att lura mig
Kan du se om du ljuger för en förälder / vårdgivare? Forskning har konsekvent funnit att medvetna bedömningar av sanningsenhet endast är något mer exakta än slumpen.6 Publicerade fallrapporter tyder på att varje störning framgångsrikt kan förfalskas. En beskriver ett fall av faktiskt cystisk fibros som inkluderade en förfalskad historia, förändrade svettest och avföringsfettsanalyser och sputumprover som stulits från patienter med cystisk fibros.7 .8 Förfalskade psykiska hälsoproblem har inkluderat inlärningsstörningar, uppmärksamhetsunderskott, autismspektrumstörning och bipolär sjukdom.9,10
Varningstecken: induktion krävs inte
Många individer bekräftade att har bedrivit sjukdomsförfalskning (vanligtvis kvinnliga vårdgivare) har förmågan att verka normalt som föräldrar / vårdgivare.11 Formell psykiatrisk intervju och psykologiska tester kan tyder på att ingen psykopatologi är närvarande. Andra kan vara dramatiska, aggressiva, manipulerande och / eller uppenbara i sina lögner. Mellan 30% och 70% av dem som förfalskar sjukdom hos barn förfalskar också sjukdom i sig själva. 12-14
Medicinska, psykiatriska och / eller utvecklingsstörningar kan förfalskas på olika sätt. Tabell 1 visar varningssignaler för eventuell förfalskning av sjukdomen. Medan barn som utsätts för kvävning, förgiftning eller andra former av induktion är i högsta risk för dödsfall, kan symtomöverdrift eller medicinsk bristande överensstämmelse hos ett barn med en genuin medicinsk störning vara tillräcklig för att sätta barnet i dödlig fara.11
Bedömning
Kliniker är skyldiga att rapportera misstankar om barnmisshandel till myndigheter. Precis som vid fysiskt eller sexuellt missbruk baseras bestämningen av om förfalskning av kränkande sjukdom har inträffat normalt på noggrann dataanalys – det är sällsynt att direkt observera en kränkande handling. I fall av misstänkt fraktur kan till exempel en skelettundersökning utföras tillsammans med en klinisk intervju. Eftersom kärnfunktionen i förfalskning av sjukdom är bedrägeri, kräver bedömning utvärdering av objektiva data och säkerhetsdata.10,15 Tabell 2 listar några allmänna bedömningsmetoder för kliniker.
Analys av journaler kan vara mer användbara än att kontakta tidigare kliniker eftersom klinisk information som registrerades vid tidpunkten för hälso- och sjukvårdsbesöket är mindre föremål för bias och defensivitet hos kliniker. Att kroniskt sammanfatta varje medicinsk kontakt i en tabell avslöjar mönster för vårdutnyttjande och föräldrar / vårdnadshavares beteende i ett format som är lätt att analysera.15 Varje rad beskriver en vårdkontakt. Kolumner inkluderar datum för kontakt, vårdplats, rapporterade tecken / symtom enligt vårdgivaren, objektiva testresultat och observationer från vårdgivaren, slutsatser / diagnoser gjorda tillsammans med vårdplanen och andra kommentarer eller observationer.
Fel som ska undvikas när man gör en analys av journalen inkluderar att man inte identifierar vem som direkt observerat eller rapporterat den dokumenterade informationen, att man inte granskat primära data (testresultat snarare än tolkning av testresultat), avgöra om diagnoser stämmer överens med objektiv data, utan att överväga om objektiva resultat kunde ha förfalskats eller inducerats, och inte överväga om medicinsk dokumentation är kliniskt meningsfull.
Psykiatrisk utvärdering av misstänkt missbrukare
En nyckelfunktion hos en person med en faktiskt störning är den imponerande förmågan att framgångsrikt vilseleda kliniker, inklusive psykologer. Med detta i åtanke kan en psykiatrisk intervju med den misstänkta misshandlaren vara till hjälp för att utesluta andra former av psykopatologi som kan ta hänsyn till det missbrukande beteendet och för att identifiera comorbida diagnoser som bör ingå i behandlingsplanen för den misstänkta misshandlaren. Motivation kan vanligtvis inte bedömas direkt på grund av förnekande av att ha engagerat sig i beteende och / eller dålig insikt. 12,16,17 Diagnostisk skillnad bör minimalt inkludera de störningar som anges i tabell 3. På grund av rapportering av falsk personlig historik, insamling av säkerhetsdata rekommenderas starkt.
Klinisk hantering
Förfalskning av sjukdom på grund av FDIA kommer sannolikt inte att sluta helt enkelt vid exponering och konfrontation.3 Även om de missbrukande beteenden kan tillfälligt upphöra, återupptas de normalt över tiden utan betydande framsteg inom psykoterapi. I själva verket kan förfalskning av sjukdomar öka efter konfrontation i ett försök av den misstänkta missbrukaren att bevisa att han eller hon inte är skyldig. Även om det är bra att ha en läkare som portvakt för all vård, är denna skydd inte tillräcklig för att säkerställa säkerheten i hemmet. Placering hos misshandlaren är särskilt farligt för barnet i fall av sjukdomsinduktion, när vårdgivare har råd att betala kontant för medicinsk vård eller när föräldra-barn-dynamiken är mycket dysfunktionell.
Kliniker som tar hand om barn med varningstecken på eller bekräftad sjukdomsförfalskning ger en grundläggande säkerhetsnivå när de är konservativa när det gäller att föreskriva metoder och andra behandlingsrekommendationer, liksom i deras stöd till skolan. De tar misstänkta föräldra rapporter om symtom med en dos skepsis och engagerar den andra föräldern i vården av barnet. Effektiva kliniker ger kontinuerlig feedback till den misstänkta föräldern om problematiskt beteende som de bevittnar. De låter sig inte pressas för att ge onödiga behandlingar eller rekommendationer. De dokumenterar tydligt och med detaljer, upprätthåller yrkesgränser med familjen och konsulterar med kollegor och experter efter behov.
Rekommenderade ingrepp för barnet maximerar barnets normala funktion (fysisk, social, akademisk, etc.), stödja utvecklingsmål och hjälpa barnet att utveckla en känsla av själv som inte är baserad på medicinska problem. Vissa behöver permanent skydd mot övergreppen.18 Vanliga psykoterapiteman för offer inkluderar förnekelse av övergrepp, ilska, förankring, anknytning, dominans kontra själveffektivitet i relationer, kontroll över sin kropp, sjukrollbeteende, iatrogen PTSD, självkänsla, definiera familjerelationer och sorg.19
Missbrukare som erkänner sjukdomsförfalskning är mer benägna att dra nytta av psykoterapi. Behandlingen innefattar ansträngningar för att öka medvetenheten och minska risken för återfall. Indikatorer för framgångsrik behandling inkluderar missbrukaren medger missbruk, inklusive specifika detaljer; missbrukaren upplever ett lämpligt känslomässigt svar på den skada som barnet orsakar; missbrukaren utvecklar bättre hanteringsförmåga; och övergriparen visar förmågan att avstå från sjukdomsförfalskning under en betydande tidsperiod.15
Upplysningar:
Dr Bursch är klinisk chef för pediatrisk psykiatrikonsultationstjänst och professor i avdelningarna för psykiatri & biobeteendevetenskap och pediatrik vid UCLA David Geffen School of Medicine i Los Angeles. Hon tjänar regelbundet som expertvittne om ämnet Munchausen genom fullmakt.
1. Ayoub CC, Alexander R, Beck D, et al; APSAC Taskforce on Munchausen by proxy, Definitions Working Group. Positionspapper: definieringsfrågor i Munchausen per fullmakt. Barnmishandling. 2002; 7: 105-111.
2. Ayoub CC. Emotionell inverkan av Munchausen genom fullmakt på barnoffren: en femårig uppföljningsstudie. Munchausen genom fullmakt: psykiatriska presentationer, behandlingsresultat, vad man ska göra när ett nytt barn föds. Presenteras vid: American Academy of Child & Årsmöte för ungdomspsykiatri; Oktober 1999; Chicago.
4. McGuire TL, Feldman KW. Psykologisk sjuklighet hos barn utsatta för Munchausens syndrom genom fullmakt. Pediatrik. 1989; 83: 289-292.
5. Permanent CM.Diagnostisera sanningen: bestämma läkarnas ansvar i fall som berör Munchausens syndrom genom fullmakt. J Urb Contemp Law. 1998; 54: 267-290.
6. Ten Brinke L, Stimson D, Carney DR. Några bevis för medvetslös lögnupptäckt. Psychol Sci. 2014; 25: 1098-1105.
7. Orenstein DM, Wasserman AL. Munchausens syndrom genom proxysimulering av cystisk fibros. Pediatrik. 1986; 78: 621-624.
8. Kosmach B, Tarbell S, Reyes J, Todo S. ”Munchausen by proxy” syndrom i en tarmtransplantatmottagare. Transplant Proc. 1996; 28: 2790-2791.
9. Ayoub CC, Schreier HA , Keller C. Munchausen genom fullmakt: presentationer i specialundervisning. Child Maltreat. 2002; 7: 149-159.
10. McNicholas F, Slonims V, Cass H. Överdrivning av symtom eller psykiatrisk Munchausens syndrom genom proxy? Child Adolesc Ment Health. 2000; 5: 69-75.
11. Kinscherff R, Famularo R. Extreme Munchausen syndrom genom fullmakt: fallet för upphörande av föräldrarnas rättigheter. Juv Fam Court J. 1991 ; 40: 41-53.
13. Bools C, Neale B, Meadow R. Munchausen syndrom genom proxy: en studie av psykopatologi. Child Abuse Negl. 1994; 18: 773-788.
14. Sheridan MS. Bedrägeriet fortsätter: en uppdaterad litteraturöversikt av Munchausens syndrom genom proxy. Child Abuse Negl. 2003; 27: 431-451.
15. Sanders MJ, Bursch B. Kriminalteknisk bedömning av förfalskning av sjukdom, Munchausen genom fullmakt, och faktisk störning, NOS. Child Mal behandla. 2002; 7: 112-124.
16. Feldman MD. Förnekelse av Munchausens syndrom genom fullmakt: rådgivande psykiaterens dilemma. Int J Psychiatry Med. 1994; 24: 121-128.
17. Rogers R. Diagnos-, förklarings- och detektionsmodeller av Munchausen genom proxy: extrapoleringar från malning och bedrägeri. Barnmissbruk Negl. 2004; 28: 225-238.
18. Jones DPH. Den obehandlade familjen. Barnmissbruk Negl. 1987; 11: 409-420.
19. Bursch B. Individuell psykoterapi med barnoffer. Munchausen genom fullmakt: psykiatriska presentationer, behandlingsresultat, vad man ska göra när ett nytt barn föds. Presenteras vid: American Academy of Child & Årsmöte för ungdomspsykiatri; Oktober 1999; Chicago.