Även om det är ovanligt kan en pes anserinus-skada orsaka försvagande medial knäsmärta. I den första av en artikel i två delar förklarar Andrew Hamilton strukturen för pes anserinus-komplexet, riskfaktorerna för skada och hur kliniker kan differentiera diagnos av en pes anserinus-skada.
XVIII Pan American Games – Lima 2019 – Rullskridskoåkning REUTERS / Susana Vera
Knäskador förekommer i idrottare på grund av de belastningar som överförs genom knäleden under sport. När mediala smärtor i knäet förekommer finns det flera möjliga orsaker, inklusive en skada på det mediala ligamentet, medial brosk / menisk eller medial tibial stressfraktur. Men hos idrottare med kraftig och upprepad användning av hamstring finns det en annan möjlighet – pes anserinus-skada. Eftersom dessa skador är relativt sällsynta är missad diagnos vanligt och kan leda till onödig knäoperation.
Vad är pes anserinus?
Pes anserinus (PA) – även känd som pes anserine eller ”gåsfoten” – hänvisar till en sammanfogad insättning av sartorius-, gracilis- och semitendinosus-musklerna längs den proximala mediala aspekten av tibia (se figur 1). Var och en av dessa tre muskler är innerverad av en annan nerv: lårbenet, obturatorn respektive tibialnerven. Visuellt bildar dessa sammanfogade senor en struktur som påminner om en gås svampfot och namngavs från de latinska rötterna, pes för fot och anserinus för gås. Under de sammanfogade senorna ligger pes anserine bursa, en säck som ger en jämn rörelse av de sammanfogade hamstrings senorna över det mediala säkerhetsbandet. Pes anserinus hjälper knästabilitet genom att hjälpa det medicinska ligamentet att motstå valgus-krafter.
Figur 1: Strukturen hos pes anserinus
Representation av den mediala aspekten av vänster knä.
Även om det inte är särskilt relevant i ett kliniskt sammanhang, är det värt att uppskatta att PA: s struktur skiljer sig mellan individer. Till exempel undersökte en nyligen genomförd studie PA-struktur i 102 kadaveriska lemmar (1). Forskarna fann att PA i alla fall bestod av sartorius, gracilis och semitendinosus senor. Sex olika typer av PA särskiljades emellertid utifrån närvaron av tillbehörsband. Dessutom noterades tre typer av insättning (kort, bandformad och fläktformad).
PA-patologi och riskfaktorer
Smärta som ett resultat av PA-patologi kan uppstå som ett resultat av 1) tenosynovit i PA-senan, 2) inflammation i PA bursa, eller 3) en kombination av ovanstående. Kliniskt är det svårt att skilja mellan dessa två patologier. Lyckligtvis är behandlingen densamma för båda tillstånden. Med detta sagt tyder bevis på att en PA-bursit förekommer oftare och svarar snabbare på behandlingen än tenosynovit (2).
De bakomliggande faktorerna som ökar risken för PA-skada är ofta multifaktoriella, men involverar vanligtvis hög hamstring belastning i kombination med suboptimal biomekanik. Rörelser som kan utlösa en PA-skada är de som involverar valgus (t.ex. som ett resultat av överdriven pronation i löpgång) eller rotationsspänningar i knäet (3). Eftersom gångmönster beskattar det mediala knäet mest, är det inte förvånande att PA-tendonit och bursit påverkar långdistanslöpare mer än andra idrottare (4). Mexikanska forskare utvärderade 22 patienter med PA-bursit och fann att valgus knädeformitet, ensam eller i samband med medial säkerhetsinstabilitet, var en riskfaktor för PA-skada (5).
Vissa forskare har föreslagit att PA-senpatologi är mycket mer troligt hos dem som är äldre och med artros-komorbiditeter. En turkisk studie utförde en ultraljudsbedömning av PA-senan och bursa hos patienter med knäartros (6). De fann att den genomsnittliga tjockleken på PA i knän med artros var signifikant större än kontrollerna och att högre PA-tjocklekar var associerade med högre artrospoäng på en visuell analog skala (VAS). Men forskarna i den mexikanska studien hittade inte en sådan förening (5). De drog faktiskt slutsatsen att det inte fanns något samband mellan PA-skada och tidigare rapporterade predisponerande faktorer som diabetes, knäartros och fetma. Sammanfattningsvis verkar dessa resultat motstridiga. En tolkning är dock att hos äldre patienter med redan existerande artros kan man förvänta sig någon patologi som påverkar PA – men skiljer sig från en PA-skada orsakad av repetitiv överbelastning som involverar hamstringmusklerna.
Presentation och diagnos av PA
Patienter med pes anserine bursit förekommer vanligtvis med ömhet och svullnad längs den proximala mediala tibia. Symtomen kan emellertid också inkludera vag medial knäsmärta, som kan efterlikna medial menisk eller tibial säkerhetsskada på ligament (7). Faktum är att vissa undersökningar tyder på att en betydande andel av patienterna kanske inte uppvisar proximal tibial svullnad utan istället har antingen posteromedial ledvärk eller medial ledlinjesmärta, vilket väcker en (falsk) misstanke om en medial menisk tår (8). Andra smärtegenskaper och funktionella symtom inkluderar:
- Smärta upplevt ungefär 2-3 tum under den mediala aspekten av den främre knäleden (som också kan sträcka sig fram till knäets framsida och ned under underbenet ).
- Smärtor gradvis påbörjas under en längre tid.
- Förvärring av smärta vid stigande eller nedåtgående trappor, gå branta lutningar eller sitta ner / stiga upp från stolar.
- Brist på smärta när man går på plana ytor.
- Smärta som upplevs vid sammandragning av hamstringarna mot motstånd.
- Smärta vid sträckning av hamstringsmusklerna.
- I mer allvarliga fall, smärta på natten, som väcker patienten när han / hon böjer knäna vilket leder till sömnstörningar.
Undersökningsförfarandet för misstänkt PA-skada
A framgångsrik diagnos av PA kräver en grundlig fysisk undersökning av patienten, tillsammans med en detaljerad historia av symtom och egenskaper hos smärtpresentationen (se ovan). I synnerhet bör den exakta smärtplatsen identifieras genom både ytlig och djup palpation. Smärtproducerande rörelse (ar) bör utföras under en fysisk undersökning för att stödja diagnosen (9).
På grund av PAs närhet till hudytan är ultraljudsavbildning en effektiv metod för upptäcka morfologin hos pes anserinus och dess perifera strukturer; och som sådan ett användbart verktyg för att diagnostisera PA bursit, cystor, seninit (10). Guldstandarden för PA-avbildning är emellertid magnetisk resonanstomografi (MRI). I synnerhet är MR mer känslig för utseendet av vätska under pes anserine senan nära ledlinjen än ultraljud (7). Oavsett avbildningsmodalitet förblir emellertid patientens historia, undersökning och smärtpresentationsegenskaper hörnstenen i diagnosen. Imaging studier är kanske mer kritiska för uteslutning av andra patologier som kan presentera med liknande symtom. Dessa inkluderar (11):
- Tibial stressfraktur
- Artros
- Popliteal cystor
- Bursal infektion
- Malign tumör (sällsynt)
Ovanliga PA-skador: knäppning, bristning och beniga sporrar
Som nämnts tidigare innebär en PA-skada hos idrottare vanligtvis bursit eller tenosynovit . Men andra (sällsynta) PA-patologier är möjliga. Hos barn kan en typ av PA-syndrom förekomma som ett resultat av proximala tibiala exostoser (12). Dessa kan ha formen av en osteokondrom, som producerar en smärtsam klump eller en ros-taggformad benspor, vilket leder till en knäppning / låsning av PA-senor. I det förstnämnda löser problemet borttagning. I det senare kan symtomen lösa sig utan kirurgi, även om vissa fall kräver excision.
En annan (mycket sällsynt) patologi är en bristning av PA bursa. Bristningar är mer benägna att förekomma hos äldre patienter med underliggande medicinska / metaboliska tillstånd som diabetes, fetma och artros. Om anserine bursa behåller synovialvätska på grund av kronisk inflammation från knäartros kan mekanisk stress från gång eller andra belastningsaktiviteter orsaka bristning. Bevis på bristning innefattar plötslig och isolerad svullnad av tillhörande kalvmuskler (13). Hos patienter i riskzonen rekommenderas viktminskning och förstärkning av quadriceps som förebyggande strategier.
En annan sällsynt PA-patologi är ”snapping PA-syndrom”, som orsakar knä på mediala knä. Denna snäppkänsla är resultatet av en översättning av PA-senor (vanligtvis gracilis eller semitendinosus) över den posteromediala aspekten av den mediala femorala kondylen och tibia under knärörelse (14,15). Till skillnad från andra sällsynta tillstånd ovan har snapping PA-syndrom rapporterats hos idrottare som ett resultat av överanvändning och trauma. Ultraljud är ofta det valda diagnostiska avbildningstestet i fall av mekanisk snapping. Även om statisk avbildning är en del av en diagnos, är dynamisk avbildning (dvs. under snapprörelsen) också nödvändig för att bekräfta en diagnos (16).
I den andra delen av denna tvådelade artikel, Andy Hamilton tar en titt på de mest effektiva behandlingsalternativen och rehabiliteringsprotokoll för idrottare som lider av PA-skada.