Lisfranc Injury of the Foot: A Commonly Missed Diagnosis (Svenska)

Clinical Diagnosis

Presentation

Förutom en krossskada med markant svullnad och röntgenförändringar kan Lisfrancs ledskada vara svår att diagnostisera. Grov subluxation eller lateral avvikelse i framfoten är sällsynt.2 Svullnad i mittfoten och en oförmåga att bära vikt kan vara de enda fynd som tyder på diagnosen. Lisfranc-ledskada bör misstänkas när skademekanismen överensstämmer med denna traumatiska skada och mjukvävnadsödem eller smärta i foten kvarstår fem eller flera dagar efter den första skadan.2

Fysisk undersökning

När misstänkt Lisfranc-ledskada misstänks bör palpering av foten börja distalt och fortsätta proximalt till varje tarsometatarsal-artikulation. Ömhet längs tarsometatarsal lederna stöder diagnosen av mittfot förstuvning med potential för segmental instabilitet.4

Smärta kan lokaliseras till fotens mediala eller laterala aspekt vid tarsometatarsalområdet vid direkt palpation, eller det kan vara produceras genom bortförande och pronation av framfoten medan bakfoten hålls fast.4 En annan diagnostisk ledtråd är patientens oförmåga att bära vikt när han står på tåna.3

Dorsalis pedis puls och kapillärpåfyllning utvärderas. Dorsalis pedis-artären sträcker sig över det andra metatarsalens proximala huvud. Det är således känsligt för störningar vid en allvarlig förskjutning.11

Röntgenbilder

De första röntgenbilderna av en misstänkt Lisfranc-ledskada bör inkludera viktbärande anteroposterior- och laterala vyer samt en 30-graders sned vy.1,4,9,12 En viktbärande röntgen är nödvändig, eftersom en icke-viktbärande vy kanske inte avslöjar Som ett exempel är figur 6 en icke-bärande röntgenbild av foten som visas i figur 2. Observera att patientens fot verkar vara normal i den icke-viktbärande vyn. Diastasen mellan basen av den första och andra metatarsalen eller mediala och mellersta cuneiforms bör utvärderas noggrant och jämföras med den opåverkade sidan.

På röntgenbilderna, förskjutning av tarsometatarsalfogen indikeras av följande: (1) förlust av in-line-arrangemang av sidomarginalen för den första metatarsalbasen med den laterala kanten av den mediala (första) cuneiformen; (2) förlust av in-line-arrangemang av medialmarginalen för den andra metatarsalbasen med den mediala kanten av den mellersta (andra) kilformen i den viktbärande anteroposteriorvyn1 (figur 2) och (3) närvaron av små avulerade fragment (fleck-tecken), som är ytterligare indikationer på ligamentskada och trolig ledstörning5 (Figur 3).

Den laterala röntgenbilden av foten kan visa ett diagnostiskt ”avstängning”, vilket innebär att rygg ytan på den proximala andra metatarsalen är högre än den dorsala ytan på den mellersta kilformen (figur 1). På en sned vy bör den mediala kanten på den fjärde metatarsalbasen vara inriktad med den mediala kanten på kuboid.12 Den radiografiska utvärderingen kan vara negativ hos patienten som, i försök till ambulation, har orsakat förskjutningen att spontant minska.7

Datortomografisk (CT) skanning eller skanning av ben är till hjälp vid diagnos av svåra fall av Lisfranc-ledskada. kan också vara användbart i för mulering av den kirurgiska behandlingsplanen.10,12

Vissa forskare13 har föreslagit att radiografisk förskjutning eller utplattning av fotens längsbåge är förknippad med en dålig prognos. Denna upptäckt kan också korrelera bra med patientens funktionella resultat, även efter behandling.13 Andra läkare varnar för att denna röntgenavvikelse specifikt avser subtila skador i Lisfranc-leden.14

Behandling

Tidig diagnos av en Lisfranc-ledskada är absolut nödvändig för korrekt hantering och förhindrande av ett dåligt funktionellt resultat.3 Med allmän kunskap om både konservativa och operativa behandlingsalternativ kan primärvårdsläkaren besluta om att behandla skadan icke-operativt eller patienten till en ortoped.

Icke-operativ behandling

Om den kliniska utvärderingen visar sannolikheten för en mild eller måttlig förstuvning och röntgenbilden inte visar någon diastas föreslås immobilisering. Behandling med en kortbent gångbesättning, 6 en avtagbar kortbenortotisk eller en icke-viktbärande gjutning4 fortsätter i fyra till sex veckor eller tills symtomen har löst sig. Potentialen för funktionshinder efter en Lisfranc-ledskada motiverar användningen av en icke-viktbärande gjutning.

Efter perioden med immobilisering bör ambulationer och rehabiliteringsövningar vara progressiva. Om symtomen kvarstår upp till två veckor efter att rehabilitering har börjat, måste en upprepad viktbärande röntgen erhållas för att utvärdera den gemensamma artikulationen för instabilitet5 och bevis på fördröjd separation (dvs, artikulation förvärras efter viktbärande).

Icke-operativ versus operativ behandling

Behandlingen av Lisfranc-ledd komplex komplexfraktur-dislokationer är fortfarande kontroversiell. Vissa utredare5,6,11 tror att icke-operativ hantering av frakturer och frakturförskjutningar är ineffektiv, eftersom den minskning och anpassning som sker vid gjutning går förlorad när svullnad av mjukvävnad minskar. 6 en förskjutning på mer än 2 mm kräver öppen reduktion och intern fixering för att undvika ett dåligt resultat, 3,6 särskilt hos idrottare. 4 Andra13 rapporterar ingen korrelation mellan graden av diastas och det eventuella funktionella resultatet. Alla studier indikerar att snabb diagnos underlättar behandlingen och minskar långvarigt funktionshinder.

Operativ behandling

Om kirurgisk reparation är motiverad bör det göras inom de första 12 till 24 timmar efter skada. Alternativt kan kirurgi utföras efter sju till tio dagar för att möjliggöra minskning av svullnad.4,5,15

Medan vissa ortopeder3,4,6 föredrar sluten fixering med perkutana K-trådar (Kirshner-trådar), andra5,11 rapporterar att denna metod inte innehåller anatomisk reduktion och fixering. En alternativ metod innefattar användning av öppen reduktion och intern fixering med AO-skruvfixering (dvs uppfyller Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen internationella standarder). Ett öppet kirurgiskt fält möjliggör lättare avlägsnande av fragment eller mjukvävnad som kan hindra minskning av dislokationen.3,5,6

Efter öppen reduktion och intern fixering föreslår de flesta ortopeder att foten immobiliseras i en gjutning i åtta till tolv veckor med minimalt (tå-berör) viktbärande.3,5,11 Icke-gjuten, fullviktsbärande är vanligtvis inte tillåten förrän AO-skruven eller liknande anordning tas bort åtta till tolv veckor. I tre månader efter avlägsnande av gjutning ska patienten ha en skyddande sko med en välformad ortotik.11

Komplikationer

Posttraumatisk artros är den vanligaste komplikationen av Lisfranc-ledskada .2,11 Denna komplikation är direkt relaterad till graden av sönderdelning av ledytan i leden.11

Det finns ingen enighet om den mest effektiva behandlingen för Lisfranc-ledskada när diagnosen är försenad.3 försenad behandling kommer att förhindra posttraumatisk artros och kronisk smärta är också kontroversiell ial.3,13 De tre faktorerna som verkar vara viktigast för att förutsäga förekomsten av komplikationer med Lisfranc-ledskador är omfattningen av lokalt trauma, en fördröjning av skadaigenkänning och graden av förskjutning.16 I allmänhet är procedurer såsom artrodes för posttraumatisk artrit bör inte utföras förrän minst ett år efter den första skadan.4,13,16