Symtom
Kolera är en extremt virulent sjukdom som kan orsaka svår akut vattnig diarré. Det tar mellan 12 timmar och 5 dagar för en person att visa symtom efter intag av förorenad mat eller vatten (2). Kolera drabbar både barn och vuxna och kan döda inom några timmar om det inte behandlas.
De flesta som är smittade med V. cholerae utvecklar inga symtom, även om bakterierna finns i avföringen under 1-10 dagar efter infektionen och kastas tillbaka i miljön och potentiellt infekterar andra människor.
Bland personer som utvecklar symtom har majoriteten milda eller måttliga symtom, medan en minoritet utvecklar akut vattnig diarré med svår uttorkning. Detta kan leda till döden om den lämnas obehandlad.
Historia
Under 1800-talet sprids kolera över hela världen från sin ursprungliga reservoar i Ganges-deltaet i Indien. Sex påföljande pandemier dödade miljontals människor över alla kontinenter. Den nuvarande (sjunde) pandemin började i Sydasien 1961, nådde Afrika 1971 och Amerika 1991. Kolera är nu endemisk i många länder.
Vibrio cholerae-stammar
Det finns många serogrupper av V. cholerae, men bara två – O1 och O139 – orsakar utbrott. V. cholerae O1 har orsakat alla utbrott på senare tid. V. cholerae O139 – först identifierad i Bangladesh 1992 – orsakade utbrott tidigare, men har nyligen bara identifierats i sporadiska fall. Det har aldrig identifierats utanför Asien. Det finns ingen skillnad i sjukdomen som orsakas av de två serogrupperna.
Epidemiologi, riskfaktorer och sjukdomsbelastning
Kolera kan vara endemisk eller epidemi. Ett koleraendemiskt område är ett område där bekräftade kolerafall upptäcktes under de senaste tre åren med bevis för lokal överföring (vilket innebär att fallen inte importeras från andra håll). Ett kolerautbrott / epidemi kan förekomma i både endemiska länder och i länder där kolera inte förekommer regelbundet.
I koleraendemiska länder kan ett utbrott vara säsongsbetonat eller sporadiskt och representerar ett större antal fall än förväntat. I ett land där kolera inte förekommer regelbundet definieras ett utbrott av förekomsten av minst ett bekräftat fall av kolera med bevis för lokal överföring i ett område där det vanligtvis inte finns kolera.
Koleraöverföring är nära kopplat till otillräcklig tillgång till rent vatten och sanitetsanläggningar. Typiska riskområden inkluderar slumområden i urbana områden och läger för internt fördrivna personer eller flyktingar, där minimikraven på rent vatten och sanitet inte uppfylls.
Konsekvenserna av en humanitär kris – som störningar i vatten- och sanitetssystem eller förflyttning av befolkningar till otillräckliga och överfulla läger – kan öka risken för koleraöverföring om bakterierna skulle vara närvarande eller introduceras. Oinfekterade döda kroppar har aldrig rapporterats som källa till epidemier.
Antalet fall av kolera som rapporterats till WHO har fortsatt att vara stort de senaste åren. Under 2019 anmäldes 923 037 fall, 1911 dödsfall från 31 länder (3). Avvikelsen mellan dessa siffror och den uppskattade bördan av sjukdomen är eftersom många fall inte registreras på grund av begränsningar i övervakningssystemen och rädslan för påverkan på handel och turism.
Förebyggande och kontroll
En mångfacetterad strategi är nyckeln till att kontrollera kolera och minska dödsfall. En kombination av övervakning, vatten, sanitet och hygien, social mobilisering, behandling och orala koleravacciner används.
Övervakning
Koleraövervakning bör vara en del av ett integrerat sjukdomsövervakningssystem som inkluderar feedback på lokal nivå och informationsutbyte på global nivå.
Kolera fall upptäcks baserat på klinisk misstanke hos patienter som har svår akut vattnig diarré. Misstanke bekräftas sedan genom att identifiera V. cholerae i avföringsprover från drabbade patienter. Detektering kan underlättas med hjälp av snabba diagnostiska tester (RDT), där ett eller flera positiva prover utlöser en koleravarning. Proverna skickas till ett laboratorium för bekräftelse med odling eller PCR. Lokal förmåga att upptäcka (diagnostisera) och övervaka (samla in, sammanställa och analysera data) kolera förekomst är central för ett effektivt övervakningssystem och för planering av kontrollåtgärder.
Länder som drabbas av kolera uppmuntras att stärka sjukdomsövervakning och nationell beredskap att snabbt upptäcka och reagera på utbrott.Enligt de internationella hälsoföreskrifterna är anmälan av alla fall av kolera inte längre obligatorisk. Emellertid måste folkhälsohändelser som involverar kolera alltid bedömas utifrån kriterierna i föreskrifterna för att avgöra om det finns ett behov av officiell anmälan.
Vatten- och sanitetsinsatser
Den långsiktiga lösningen för kolerakontroll ligger i ekonomisk utveckling och allmän tillgång till säkert dricksvatten och adekvat sanitet. Åtgärder som är inriktade på miljöförhållanden inkluderar implementering av anpassade långsiktiga hållbara WASH-lösningar för att säkerställa användning av säkert vatten, grundläggande sanitet och god hygienpraxis i kolera-hotspots. Förutom kolera förhindrar sådana interventioner ett brett spektrum av andra vattenburna sjukdomar och bidrar också till att uppnå mål relaterade till fattigdom, undernäring och utbildning. WASH-lösningarna för kolera är anpassade till målen för hållbar utveckling (SDG 6).
Mer information om IHR-bilaga 2
Behandling
Kolera är en lätt behandlingsbar sjukdom. Majoriteten av människorna kan behandlas framgångsrikt genom snabb administrering av oral rehydratiseringslösning (ORS). WHO / UNICEF ORS standardpåse löses i 1 liter (L) rent vatten. Vuxna patienter kan behöva upp till 6 liter ORS för att behandla måttlig uttorkning den första dagen.
Allvarligt uttorkade patienter löper risk för chock och kräver snabb administrering av intravenösa vätskor. Dessa patienter får också lämpliga antibiotika för att minska diarrévaraktigheten, minska volymen av rehydratiseringsvätskor som behövs och förkorta mängden och varaktigheten av V. cholerae-utsöndringen i avföringen.
Massadministrering av antibiotika är inte rekommenderas, eftersom det inte har någon bevisad effekt på spridningen av kolera kan bidra till antimikrobiell resistens.
Snabb tillgång till behandling är viktigt under ett kolerautbrott. Oral rehydrering bör finnas i samhällen, förutom större behandlingscentra som kan ge intravenös vätska och 24-timmars vård. Med tidig och korrekt behandling bör dödsfallet ligga kvar under 1%.
Zink är en viktig kompletterande behandling för barn under 5 år, vilket också minskar diarrétiden och kan förhindra framtida episoder av andra orsaker till akut vattnig diarré.
Amning bör också främjas.
Hygienfrämjande och social mobilisering
Hälsoutbildningskampanjer, anpassade till lokal kultur och övertygelse, bör främja antagandet av lämpliga hygienmetoder som handtvätt med tvål, säker beredning och förvaring mat och säkert avfallshantering av avföring från barn. Begravningsmetoder för personer som dör av kolera måste anpassas för att förhindra infektion bland deltagare.
Vidare bör medvetenhetskampanjer organiseras under utbrott och information bör ges till samhället om de potentiella riskerna och symtomen vid kolera. , försiktighetsåtgärder för att undvika kolera, när och var man ska rapportera fall och söka omedelbar behandling när symtom uppträder. Platsen för lämpliga behandlingsställen bör också delas.
Samhällsengagemang är nyckeln till långsiktiga beteendeförändringar och kontroll av kolera.
Orala kolervacciner
För närvarande finns det tre WHO-förkvalificerade orala kolervacciner (OCV): Dukoral®, Shanchol ™ och Euvichol-Plus®. Alla tre vacciner kräver två doser för fullt skydd.
Dukoral® administreras med en buffertlösning som för vuxna kräver 150 ml rent vatten. Dukoral kan ges till alla personer över 2 år. Det måste finnas minst 7 dagar, och inte mer än 6 veckor, mellan varje dos. Barn i åldern 2-5 år behöver en tredje dos. Dukoral® används främst för resenärer. Två doser Dukoral® ger skydd mot kolera i två år.
Shanchol ™ och Euvichol-Plus® har samma vaccinformel, producerad av två olika tillverkare. De kräver inte en buffertlösning för administration. De ges till alla personer över ett år. Det måste vara minst två veckors försening mellan varje dos av dessa två vacciner. Två doser av Shanchol ™ och Euvichol-Plus® skyddar mot kolera åtminstone under tre år, medan en dos ger kortvarigt skydd.
Shanchol ™ är förkvalificerad för att användas i en kontrollerad temperaturkedja, en innovativ metod för vaccinhantering som gör det möjligt att hålla vacciner vid temperaturer utanför den traditionella kylkedjan från + 2 ° C till + 8 ° C under en begränsad tid under övervakade och kontrollerade förhållanden.
Mer information om kontrolltemperaturkedjan kan finns här
Shanchol ™ och Euvichol-Plus® är de vacciner som för närvarande finns tillgängliga för massvaccinationskampanjer genom Global OCV Stockpile. Lagret stöds av Gavi, vaccinalliansen.
Baserat på tillgängliga uppgifter anger WHO: s ståndpunkt om vacciner mot kolera i augusti 2017 att:
- OCV bör användas i områden med endemisk kolera, i humanitära kriser med hög risk för kolera och vid kolerautbrott; alltid i kombination med andra strategier för förebyggande och kontroll av kolera.
- vaccination bör inte störa tillhandahållandet av andra högprioriterade hälsointerventioner för att kontrollera eller förhindra kolerautbrott.
Mer än 30 miljoner doser OCV har använts i massvaccinationskampanjer. Kampanjerna har genomförts i områden som upplever ett utbrott, i områden med ökad sårbarhet under humanitära kriser och bland befolkningar som bor i mycket endemiska områden, så kallade ”hotspots”.
- Mer information om koleravacciner
- WHO: s OCV-lägesrapport 2017
WHO: s svar
2014 den globala arbetsgruppen för kolerakontroll (GTFCC) med sitt sekretariatbaserade vid WHO, återupplivades. GTFCC är ett nätverk av mer än 50 partners som är verksamma inom kolerakontroll globalt, inklusive akademiska institutioner, icke-statliga organisationer och FN-organ.
Genom GTFCC och med stöd från givare , WHO arbetar för att:
- främja utformningen och genomförandet av globala strategier för att bidra till kapacitetsutveckling för koleraförebyggande och -kontroll globalt;
- tillhandahålla ett forum för tekniskt utbyte, samordning och samarbete om kolera-relaterade aktiviteter för att stärka landets kapacitet till pr händelse och kontroll av kolera;
- stödjande länder för genomförande av effektiva kolerakontrollstrategier och övervakning av framsteg;
- spridning av tekniska riktlinjer och operativa handböcker;
- stöd för utveckling av en forskningsagenda med tonvikt på utvärdering av innovativa metoder för förebyggande och kontroll av kolera i drabbade länder; och
- öka synligheten av kolera som ett viktigt globalt folkhälsoproblem genom spridning av information om koleraförebyggande och -kontroll, och genomföra förespråkande och resursmobilisering för att stödja koleraförebyggande och -kontroll på nationell, regional och globala nivåer.
- Mer om Global Task Force on Cholera Control (GTFCC)
Avsluta kolera: en färdplan till 2030
I oktober 2017 lanserade GTFCC-partners en strategi för kolerakontroll Ending Cholera: En global färdplan till 2030. Den landsledda strategin syftar till att minska kolerdödsfall med 90% och att eliminera kolera i så många som 20 länder fram till 2030.
Den globala färdplanen fokuserar på tre strategiska axlar:
- Tidig upptäckt och snabb respons för att innehålla utbrott: strategin fokuserar på att innehålla utbrott – varhelst de kan inträffa – genom tidig upptäckt och snabb multisektoriell reaktion inklusive gemenskap, engagemang, förstärkning av sur övervakning och laboratoriekapacitet, hälso- och sjukvårdsförsörjning och beredskap och stöd för snabba insatsteam.
- En målinriktad flersektoriell strategi för att förhindra koleraåterfall: strategin uppmanar länder och partner att fokusera på kolera ”hotspots” de relativt små områden som är mest drabbade av kolera. Koleraöverföring kan stoppas i dessa områden genom åtgärder inklusive förbättrad WASH och genom användning av OCV.
- En effektiv mekanism för samordning för tekniskt stöd, förespråkande, resursmobilisering och partnerskap på lokal och global nivå: GTFCC ger en stark ram för att stödja länder att intensifiera ansträngningarna för att kontrollera kolera, bygga på landledda sektorsövergripande kolera-kontrollprogram och stödja dem med mänskliga, tekniska och ekonomiska resurser.
En resolution som främjar kontroll av kolera och godkänner ”Ending Cholera: A global roadmap to 2030” antogs i Maj 2018 vid 71: e världshälsoförsamlingen,
Mer om strategin
Kolera-satser
För att säkerställa effektiv och effektiv användning av nödvändigt material för undersökning och bekräftelse av kolerautbrott, liksom behandling av kolerapatienter, har WHO utvecklat en uppsättning kolera-kit.
År 2016, efter samråd med genomförandepartners, reviderade WHO kolerapaketet för att bättre möta fältbehov. Det finns 6 satser:
- 1 för utredning
- 1 med förnödenheter för laboratoriebekräftelse
- 3 för behandling i var och en av samhället, perifera och centrala nivåer
- 1 stödsats med logistiska material inklusive sollampor, stängsel och vattenblåsor och kranar.
Varje behandlingssats ger tillräckligt med material för att behandla 100 patienter. De reviderade kolera-kit är utformade för att hjälpa till att förbereda sig för ett potentiellt kolerautbrott och för att stödja den första månaden av det första svaret.
- Mer om kolerasatser
(1) Uppdaterad global kolerabörda i endemiska länder.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455997/
Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack D. (2015). PLoS Negl Trop Dis 9 (6): e0003832. doi: 10.1371 / journal.pntd.0003832.
(3) Kolera Årsredovisning 2019
Veckopidemiologiskt register 31 september 2020, Vol 95, 38 (s 441-448).
(4) Kolervacciner: WHO: s ställning papper – Augusti 2017
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/258764/1/WER9234-477-498.pdf
Epidemiologisk rekordvecka 25 augusti 2017, nr 34, 2017, 92, 477–500.