Kodning av stroke- och strokeriskfaktorer som använder internationell klassificering av sjukdomar, revidering 9 och 10

En förestående ökning av nya strokefall och därmed sammanhängande kostnader förväntas i västländerna från 2010 till 2030 som 1945 till 1950 demografiska når sitt sjunde decennium och åldrar därefter. Övervakning är nödvändig för att bestämma de framtida krav som stroke kommer att ställa till vården.1,2 Detta bör omfatta strokehändelser och tillhörande riskfaktorer för stroke. Sådana uppgifter tillåter informerat beslutsfattande om allokering av vårdresurser till förebyggande och akuta behandlingsprogram.

Till skillnad från cancer och vissa infektionssjukdomar finns det liten aktiv eller passiv övervakning av stroke och dess riskfaktorer. En fördel med passiv övervakning med administrativ information är att sådan information är lättillgänglig och är en kostnadseffektiv resurs jämfört med aktiv övervakning. Detta gäller särskilt i Kanada, där det finns en central administrativ struktur för vården. Administrativa data har använts för att kvantifiera trender i stroke; det har dock kritiserats för bristande noggrannhet med låg känslighet och specificitet.3–8 Dessutom är en särskild nackdel med administrativa data oförmågan att fastställa strokeens svårighetsgrad, vilket är den viktigaste prognostiska variabeln på kort och lång sikt. Ändå har strokekodning granskats tidigare och visat sig vara användbar för jämförelser på hög nivå, särskilt jämfört med andra sjukdomar. Vi tror att en diagnostisk noggrannhet på ≥85% är tillräcklig för att bedöma trender över tid. Riskfaktorer för stroke har dock inte tidigare undersökts med administrativa data och validering av befintlig kodning skulle berika nyttan av administrativa data för övervakning av stroke.

Före räkenskapsåret 2002/2003 använde medicinska centra i Alberta den internationella klassificeringen av sjukdomar, 9: e revisionen (ICD-9), kliniska modifieringar av koder för utskrivningar av sjukhus. Flera studier har emellertid rapporterat felaktigheter med användning av ICD-9.2,3,7,9,10 I början av 2002 ersatte den 10: e revisionen ICD-9 provinsomfattande. Jämfört med ICD-9 är ICD-10 kvalitativt mer intuitivt och specifikt för diagnos av ischemisk stroke. Vi försökte jämföra andelen korrekt kodade strokepatientdiagram på akademiska sjukhus och samhällssjukhus (del I) och att bedöma strokefaktorkodning (del II) med hjälp av ICD-9 och ICD-10 via en ”före-efter” -studie.

Metoder

Data som används för del I och II i denna studie hämtades från en databas med utskrivningsavsnitt från sjukhus från de tre akutvårdsplatserna för vuxna: a universitetssjukhus (Foothills Medical Center) och 2 samhällssjukhus (Peter Lougheed Centre och Rockyview General Hospital) i hälsoområdet i Calgary. Dessa platser betjänar en befolkning på cirka 1,4 miljoner människor. Data från Alberta Childrens Hospital beaktades inte i denna studie. Var och en av de tre akutvårdsplatserna innehåller en datortomografi (CT) och en MR-skanner. Data för denna studie inkluderade patienter som var inlagda såväl som patienter som sågs på akutmottagningen och utskrivits utan upptagning. Det inkluderar inte patienter som sågs i en poliklinik, fys icians kontor eller de som inte presenterade läkare. En enda hälsojournalteknolog genomförde kodning av utskrivningsavsnitt på sjukhus på universitetssjukhuset. Före studieperioden tränade den här personen med Calgary Stroke Team och lärde sig mer om stroke och dess kliniska diagnos och hantering. Vidare finns en pågående dialog mellan vårdavdelningen och Calgary Stroke Team för att lösa kodningsproblem. På de två samhällssjukhusen var kodningen inte centraliserad till en enda hälsojournalist.

Alla patienter med urladdningsdiagnos (ICD-9-koder 430.x, 431.x, 433.x1, 434.x1 , 435.x, 436 och 362.3) av stroke förvärvades för räkenskapsåret 2000/2001 (april till mars); för räkenskapsåret 2002/2003 användes ICD-10-koderna I60.x, I61.x, I63.x, I64.x, H34.1 och G45.x för att identifiera patienterna. I ICD-9 användes den fjärde och femte siffran för att utesluta eller inkludera patienter. Under det mellanliggande året bytte kodningen från ICD-9 till ICD-10, och denna tidsperiod mellan datainsamlingsperioderna möjliggjorde inlärning på det nya ICD-10-systemet. Samtliga patienter (n = 2529) med en diagnos av stroke i den primära diagnospositionen, vilket antyder att stroke var den mest ansvarsfulla diagnosen för vistelsens längd, omfattade provtagningsramen. Detta tillvägagångssätt har visat sig resultera i hög specificitet och positivt prediktivt värde (PPV) .3 En forskningsassistent utbildad av en stroke neurolog i definitioner av stroke och dess riskfaktorer utförde kartläggningen. Neurologen löste alla tvetydigheter i diagnosen.Utredarna fick åtkomst till samma patientdokument som hälsojournaler. Om diagrammet innehöll flera antagningar användes endast de dokumenten från antagningen som granskades.

Del I

Stora slagtyper subarachnoid blödning (SAH), intracerebral blödning (ICH), akut ischemisk stroke (AIS) och övergående ischemisk attack (TIA) definierades som beskrivs i tabell 1. Ett stratifierat slumpmässigt urval av diagram ritades för granskning, stratifierat efter huvudslagstyp och per år. Provtagning av AIS inom ICD-9-kohorten överprovades ytterligare jämfört med ICD-10 för att möjliggöra en bättre bedömning av koder som beskrivs som akut arteriell ocklusion utan infarkt. Provets storlek varierade mellan 10% och 65% av den totala tillgängliga nivån och baserades på en förväntad precision av känslighet och specificitet definierad av en 10% 95% CI-bredd.

Patientdiagram granskades i detalj. Läkarhistorik och anteckningar om fysisk undersökning, läkarutvecklingsanmärkningar, CT- och MR-avbildningsrapporter (om sådana finns) och sammanfattningar av urladdningar användes för att fastställa diagnosen som var mest ansvarig för sjukhusvistelsen och för att tilldela en kod. Andelen diagram som bedömdes med tillgängliga avbildningsrapporter (CT eller MR) bestämdes. Stroke kodades som TIA om de försvann inom 24 timmar efter starten, och om avbildning utfördes var inga påvisbara förändringar uppenbara. Med hjälp av vår bestämning som guldstandard beräknades och jämfördes den korrekta andelen av sjukhusteknolog som kodade AIS, SAH, ICH och TIA med ICD-9 och ICD-10. Av praktiska skäl blev kartan inte granskad av hur sjökorten hade kodats av vårdjournalteknologen.

Statistiska jämförelser gjordes med Fishers exakta test, och alla proportioner rapporteras med exakta KI.Det var inte möjligt att bedöma känsligheten och specificiteten för diagnosen av stroke eftersom icke-stroke-diagnoser var underrepresenterade av design. Istället rapporterar vi PPV för kodning efter slagtyp bland patienter med stroke samt Kappa-statistiken (κ) som ett mått på överenskommelsen mellan kodare och forskare. PPV: erna kategoriserades godtyckligt som ”dålig” (< 70%), ”bra” (70% till 79%), ”mycket bra” (80% till 89%), eller ”utmärkt” (≥90%). κ ansågs ha en betydande överenskommelse mellan hälsoteknolog och forskare som indikeras av 0,61 till 0,80; nästan perfekt överenskommelse: 0.81 till 1.00.3

Del II

Ett 10% slumpmässigt urval av diagram, som inkluderade alla tillgängliga diagnostiska positioner, togs från provtagningsramen. Provstorleken uppskattades ge i genomsnitt en bredd på 10% 95% KI utan justering för att möjliggöra flera jämförelser. Källdokument, nämligen läkarnas historia och anteckningar om fysisk undersökning, läkarens framstegsanmärkningar, urladdningssammanfattningar, omvårdnadsanmärkningar och laboratorie-, ekokardiogram- och EKG-rapporter granskades systematiskt för förmaksflimmer, kranskärlssjukdom / ischemisk hjärtsjukdom, diabetes mellitus, cerebrovaskulär historia olycka, högt blodtryck, hyperlipidemi, njursvikt och tobaksbruk. Koder tilldelades endast de riskfaktorer som uppfyllde de diagnostiska kriterierna enligt tabell 2. Kriterier härleddes av utredaren, på grundval av nuvarande medicinska riktlinjer. Med hjälp av guldstandarden beräknades och jämfördes känsligheten, specificiteten och procenten korrekt för sjukhusteknolog som kodade för dessa riskfaktorer för stroke med hjälp av ICD-9 och ICD-10.

Resultat

Del I

Totalt 461 diagram från 2000/2001 (ICD-9) och 256 från 2002/2003 (ICD-10 ) valdes slumpmässigt för granskning. Patientens medianålder var 71 (interkvartilintervall, 59 till 80) och 50,6% var kvinnor. Graden av överensstämmelse för stroke-kodning och frekvensen för korrekt kodning av stroke-typ efter kodningsschema och typ av sjukhus listas i tabell 3. Bedömningen av korrekt kodning baserades enbart på kliniska data i 24.3% av diagrammen (ingen neurovaskulär avbildning gjordes eller inga avbildningsrapporter var tillgängliga för granskning) och om kliniska data och rapporter om neurovaskulär avbildning i 75,6% av diagrammen.

På det hela taget var ICD-9-kodning utmärkt med 90% (CI95, 86 till 92) korrekt; K = 0,86 (CI95, 0,81 till 0,91). ICD-10 var lika bra med 92% (CI95, 88 till 95) av stroke korrekt kodade; K = 0,89 (CI95, 0,82 till 0,96). ICD-10 var inte bättre än ICD-9; P = 0,865. TIA kodades korrekt 97% av tiden (CI95 88 till 99) jämfört med 70% (CI95 56 till 82) med ICD-9; P = 0,266. Utbudet av kodningsfel var i stort sett som förväntat, med slagtyper förväxlade med varandra, särskilt TIA för AIS och ICH för SAH (tabell 4). Vi fann att användningen av modifierarkoderna (fjärde och femte siffran) i ICD-9 utesluter 95 fall av carotis endarterektomi som inte hade haft ett indexslag vid den noterade antagningen. Detta ökade väsentligt noggrannheten för ICD-9-kodning för ischemisk stroke när kod 433 inkluderades i slagdefinitionen.

Del II

Totalt 137 diagram från 2000/2001 (ICD-9) och 112 från 2002/2003 (ICD-10) valdes slumpmässigt för granskning. Patienternas medianålder var 73 (IQR, 65 till 81) och 49% var kvinnor. Tabell 5 sammanfattar känslighet, specificitet och PPV för riskfaktorer för stroke enligt ICD-system och sjukhusplats. Sammantaget befanns kodningen av alla riskfaktorer vara likartad mellan ICD-9 och ICD-10. Den globala känsligheten var lägre, med ICD-10 vid 58% (CI95, 52 till 63) jämfört med 67% (CI95, 61 till 72); P = 0,234. Den totala specificiteten var lika med 97% (CI95, 96 till 98) jämfört med 97% (CI95, 96 till 99); P = 1.000. Den totala noggrannheten var lika med 84% (CI95, 82 till 87) jämfört med 87% (CI95, 84 till 89); P = 0,691. Karaktäristiskt för båda scheman, förmaksflimmer, kranskärlssjukdom / ischemisk hjärtsjukdom, diabetes mellitus och högt blodtryck kodning var mycket bra till utmärkt, visar en hög grad av känslighet och specificitet. Omvänt varierade kodning av en historia av cerebrovaskulär olycka, hyperlipidemi, njursvikt och tobaksbruk från dålig till utmärkt, med ganska låg känslighet men hög specificitet. Känsligheten förbättrades bara något för dessa riskfaktorer med övergången till ICD-10. Dessa trender observerades på sjukhusnivå. Inga skillnader observerades mellan universitetets och gemenskapens sjukhusplatser.

Diskussion

Våra data tyder på att de administrativa diagnoserna av stroke och dess riskfaktorer är ganska bra och att inga kvantitativa förbättringar har realiserats med övergången till ICD-10-systemet. Två försiktighetsåtgärder förknippade med att använda sådana data för att göra tillförlitliga slutsatser är värda att granskas. För det första gäller de per definition endast sjukhusbaserad vård.Därför fångas inte data från de personer som inte söker läkarvård eller som bara ses på poliklinik eller kontor.2,11 För stroke resulterar detta i en lätt förspänning till svårare stroke eftersom patienter med bara milda symtom kanske inte kontakta läkare. Detta har visats väl i Texas, där aktiv och passiv övervakning som genomfördes samtidigt visade att vissa fall identifierades genom aktiv övervakning som helt missades av det passiva övervakningssystemet. Intressant var det omvända också sant genom att fall som identifierats av passiv övervakning missades av det aktiva övervakningssystemet.11

För det andra beror administrativa uppgifter på att kontorspersonalen tolkar journalen och tillämpar lämpliga koder. Kodning av stroke och dess riskfaktorer, liksom all abstrakt kodning på sjukhusutsläpp, beror på kvaliteten på data i diagrammet och kodarens expertis. Kartläggning är mycket varierande och valideringsstudier som görs i en inställning kanske inte gäller i alla jurisdiktioner. Vi har tidigare visat att det finns stor variation i stroke-kodning med hjälp av ICD-9 på landsbygden jämfört med stadssjukhus. 12 Landsbygdens sjukhus tenderade att koda stroke med mer allmänna koder, medan urban kodning var mer specifik. Centraliseringen av stroketjänster och inrättandet av en slutenheten för stroke, 13 samt utbildning av en hälsojournalteknolog vid Foothills Medical Center, kan vara två unika faktorer som kan bidra till resultaten av vår studie.

Våra resultat överensstämmer med Goldstein, 8 som visade att en betydande minoritet av patienterna (15% till 20%) kodade som att ha en stroke aldrig haft en. Vi använde modifierarkoder (fjärde och femte siffran i ICD-9-systemet) för att utesluta patienter som fick inlagd karotis endarterektomi men som inte hade haft ett indexslag vid den antagningen. I ICD-9-systemet för kodning av AIS finns det flera koder som beskrivs som akut arteriell ocklusion utan infarkt (433,00, 433,10, 433,20, 433,30, 434,10 och 434,90). I vår studie kodades alla 95 fall av elektiv karotidendarterektomi som akut arteriell ocklusion utan infarkt. Som föreslagits av Goldstein har dessa koder särskilt låg noggrannhet för diagnos av sann stroke. Detta problem uppstår inte med ICD-10.

Identifieringen av riskfaktorer för stroke är mer variabel. Förmaksflimmer, kranskärlssjukdom / ischemisk hjärtsjukdom, diabetes mellitus och högt blodtryck identifieras med hög grad av självförtroende, medan cerebrovaskulär sjukdom, hyperlipidemi, njursvikt och tobaksanvändning har identifierats i mindre grad. Den dåliga kodningen av de senare fyra riskfaktorerna kan bero på dålig kartläggning av läkare och vårdpersonal, brist på uppfattad betydelse av kodare för hälsoteknologer eller brist på tid att ”koda allt”. Utbildning och förståelse kan hjälpa till att förbättra denna situation. Framväxten av den elektroniska patientjournalen kan möjliggöra automatiserad och bättre kodning av sådana riskfaktorer i administrativa databaser. ICD-10-systemet i sig kan dra nytta av införandet av mer specifika diagnostiska koder för dessa comorbiditeter. för att förbättra sin sanna diagnos. Förmågan att på ett tillförlitligt sätt identifiera riskfaktorer för stroke bland strokepatienter som använder administrativa data är dock ett viktigt tillskott till användningen av sådan data i hälso- och sjukvårdsforskningen.

Vår studie har anmärkningsvärda begränsningar. kunde inte blinda kartläggaren för varken vårdjournalteknologens kodning eller till vilket kodningssystem som användes på grund av praktiska begränsningar. Vidare innehåller vårt system en aktiv dialog mellan vårdregistreringskodaren och Calgary Stroke Team, vilket innebär att våra resultat kan inte vara lika generaliserande till andra jurisdiktioner. Vår provtagningsram var begränsad till patienter med stroke i det primära diagnostisk position. Även om detta förbättrar diagnosens specificitet kan det begränsa känsligheten, vilket antyder att vi kanske inte har inkluderat patienter med stroke i andra diagnostiska positioner.

Sammantaget visar våra data att strokekodning med ICD-10 är likartad till ICD-9. Den ökade tydligheten i definitionerna i ICD-10-systemet kan ge en kvalitativ fördel.

Fotnoter