Illamående och kräkningar under graviditet

Behandling

Behandlingen av illamående och kräkningar under graviditeten beror på svårighetsgraden av symtomen. Behandlingsåtgärder sträcker sig från kostförändringar till mer aggressiva metoder som involverar antiemetiska läkemedel, sjukhusvistelse eller till och med total parenteral näring (TPN). Vi föredrar att börja med kostförändringar och sedan lägga till mediciner efter behov. En Cochrane-recension av olika icke-farmakologiska och farmakologiska behandlingar mot illamående och kräkningar av graviditet och hyperemesis gravidarum publicerades nyligen.16

Icke-farmakologisk terapi

Koståtgärder

Initial behandling av kvinnor med mild illamående och kräkningar under graviditeten (dvs. morgonillamående) bör inkludera kostförändringar. Berörda gravida kvinnor bör instrueras att äta täta, små måltider och att undvika lukt och matstrukturer som orsakar illamående. Fast mat bör vara smaklös, rik på kolhydrater och låg fetthalt. Salt mat (t.ex. saltade kakor, potatischips) tolereras vanligtvis tidigt på morgonen, och sura och syrliga vätskor (t.ex. limonad) tolereras ofta bättre än vatten. Familjemedlemmar bör informeras om att gravida kvinnor med illamående och kräkningar under graviditeten kan behöva ändra måltider och andra hemrutiner.

Emotionellt stöd

Även om illamående och kräkningar under graviditet och hyperemesis gravidarum är inte starkt förknippad med psykologisk sjukdom, kan vissa kvinnor bli deprimerade eller uppvisa andra affektiva förändringar. Det är viktigt att dessa kvinnor får lämpligt stöd från familjemedlemmar och vårdpersonal. Samråd indikeras om en gravid kvinna är deprimerad, våld i hemmet misstänks, eller om det finns bevis för missbruk eller psykisk sjukdom.

Akupressur

Flera studier17,18 har föreslagit akupressur som behandling för illamående. Den vanligaste platsen för akupressur är perikardium 6 eller Neiguan-punkten, som ligger tre fingerbredder ovanför handleden på volarytan. Olika kommersiella produkter för att lindra rörelsjuka (t.ex. Sea-Band, ReliefBand) pressar detta område. En granskning19 av data från sju försök med Neiguan-punktakupressur indikerade att dessa produkter är användbara för att kontrollera morgonsjuka i början av graviditeten; emellertid visade en ny studie20 ingen fördel för akupressur hos gravida kvinnor.

Ytterligare data är nödvändiga för att avgöra om akupressur är en livskraftig behandling för illamående och kräkningar under graviditeten. Akupressur är dock ett icke-farmakologiskt ingrepp utan kända negativa biverkningar. Vissa läkare kanske vill erbjuda det till sina patienter.

Ingefära

En populär alternativ behandling för morgonsjuka, ingefära har använts i te, konserver, ingefäraöl och kapselform. En europeisk studie21 visade att ingefärspulver (1 g per dag) var mer effektivt än placebo för att minska symtomen på hyperemesis gravidarum.

Det har inte publicerats några rapporter om fostrets anomalier associerade med användningen av ingefära. En utredare22 varnade emellertid för att ingefära rot innehåller tromboxansyntetashämmare, vilket kan störa testosteronreceptorbindningen hos fostret. Andra utredare23 noterade att även om säkerhetsdata saknas använder människor i många kulturer ingefära som krydda; de använda mängderna liknar de som vanligtvis föreskrivs för behandling av illamående och kräkningar under graviditet.

FARMAKOLOGISK TERAPI

Pyridoxin (vitamin B6) och doxylamin

Pyridoxin kan användas som ett enda medel eller i kombination med doxylamin. En liten studie visade att vitamin B6 i en dos på 25 mg oralt var åttonde timme (75 mg per dag) var mer effektivt än placebo för att kontrollera illamående och kräkningar hos gravida kvinnor.24 I farmakologiska doser har vitamin B6 inte visat sig vara teratogena. En enda 25 mg doxylamin (Unisom) tablett som tas på natten kan användas ensam eller i kombination med pyridoxin (25 mg tre gånger dagligen).

På 1970-talet, ett läkemedel som kombinerar pyridoxin och doxylamin (Bendectin) användes ofta för att behandla kvinnor med illamående och kräkningar under graviditeten. Även om flera studier inte visade någon ökad risk för fosterskador drog tillverkaren frivilligt Bendectin från marknaden 1983 på grund av tvister. Pyridoxin-doxylamin är fortfarande det enda läkemedlet som US Food and Drug Administration specifikt har märkt för behandling av illamående och kräkningar under graviditet.

Pyridoxine-doxylamine finns i Kanada under varumärket Diclectin (10 mg pyridoxin och 10 mg doxylamin i en tablett med fördröjd frisättning). Diklektin ordineras vanligtvis i en dos av två tabletter på natten för milda symtom och i en dos på upp till fyra tabletter per dag för svårare symtom.

Antiemetics

Om de tidigare diskuterade terapierna misslyckas, är en försök mot antiemetics motiverad. Feniaziazinerna proklorperazin (Compazine) och klorpromazin (Thorazine) har visat sig minska illamående och kräkningar under graviditet jämfört med placebo.25 En rimlig behandling är proklorperazin som ges rektalt i en dos av 25 mg var 12: e timme (50 mg per dag) eller prometazin. (Fenergan) ges oralt eller rektalt i en dos av 25 mg var fjärde timme (150 mg per dag).

Om behandling med proklorperazin eller prometazin misslyckas försöker vissa läkare andra antiemetika, såsom trimetobensamid (Tigan ) eller ondansetron (Zofran). I en liten studie26 av intravenös behandling hos kvinnor med hyperemesis gravidarum visades ingen ökad nytta för ondansetron jämfört med prometazin. Även om en studie27 av 315 gravida kvinnor visade en något ökad risk för fosterskador när fenotiaziner gavs under första trimestern, visade en större studie28 inget samband med fosterskador.

Kvinnor med svår illamående och kräkningar under graviditet eller hyperemesis gravidarum kan dra nytta av droperidol (Inapsine) och difenhydramin (Benadryl). En studie29 visade att kontinuerlig intravenös administrering av både droperidol och difen-hydramin resulterade i signifikant kortare sjukhusvistelser och färre återinlämningar jämfört med en mängd andra läkemedel mot antiemetikum.

Antihistaminer och antikolinergika

Meklizin (Antivert), dimenhydrinat (Dramamine) och difenhydramin har använts för att kontrollera illamående och kräkningar under graviditeten. Alla har visat sig vara mer effektiva än placebo.25 Även om meclizin tidigare ansågs vara teratogent har studier visat att det är säkert under graviditeten.28 En studie30 fann en koppling mellan difen-hydramin och klyftläpp och gom, men en efterföljande studie31 gjorde stöder inte denna upptäckt.

Motilitetsläkemedel

Metoklopramid (Reglan) verkar genom att öka trycket vid den nedre esofagusfinkteren, samt påskynda transitering genom magen. Detta läkemedel har visat sig vara mer effektivt än placebo vid behandling av hyperemesis gravidarum.32 Metoklopramid har inte associerats med en ökad förekomst av medfödda missbildningar.

Kortikosteroider

En randomiserad, dubbelblind, kontrollerad studie33 fann inga återintag på sjukhus för återkommande kräkningar hos kvinnor med hyperemesis gravidarum som behandlades med oralt administrerad metylprednisolon (Medrol), jämfört med fem återintag hos dem som fick oral prometazinbehandling. Studiens författare föreslog att metylprednisolon, i en dos av 16 mg tre gånger dagligen (48 mg per dag) följt av avsmalnande över två veckor, är en värdefull behandling för kvinnor med eldfast hyperemes gravidarum.

Av notera, dessa och andra författare har funnit att nästan alla kvinnor med hyperemesis gravidarum tål oral kortikosteroidbehandling. Vi har använt två veckors avsmalnande behandling hos gravida kvinnor som har varit motståndskraftiga mot standardemetikabehandling och har noterat en subjektiv minskning av sjukhusvistelser och återintag.

Kortikosteroidbehandling anses i allmänhet vara säker under graviditeten. En nyligen genomförd metaanalys34 visade dock en marginellt ökad risk för allvarlig missbildning och en 3,4-faldig ökad risk för oral klyftning hos spädbarn som exponerats för kortikosteroider under första trimestern.

Farmakologiska behandlingar för illamående och kräkningar under graviditeten. och hyperemesis gravidarum sammanfattas i tabell 2.16,23,35–37

ÖVRIGA BEHANDLINGAR

Intravenösa vätskor

Gravida kvinnor som trots de tidigare diskuterade behandlingarna inte kan hålla vätskor nere kommer troligen att behöva intravenösa vätskor. Normal saltlösning eller ammande Ringer-lösning är grundpelaren i intravenös vätskebehandling. Många läkare använder lösningar som innehåller dextros. Det kan dock vara tillrådligt att ge tiamin (vitamin B1) först, 5 på grund av den teoretiska risken för Wernickes encefalopati .

Intravenös vätska kan ge lindring från illamående och kräkningar, men många gravida kvinnor behöver också ett antiemetikum administrerat oralt, rektalt eller genom infusion med vätskan. Beroende på svårighetsgraden av symtomen kan en intravenös vätskebehandling ges på sjukhuset eller hemma av en besökande sjuksköterska.

Enteral eller Parenteral Nutrition

Enteral tubmatning och TPN är sista -resortbehandlingar för gravida kvinnor som fortsätter att kräkas och gå ner i vikt trots aggressiv behandling med någon eller alla de tidigare diskuterade metoderna. Få studier har utvärderat enteral näring, även om alla sju kvinnor i en liten studie38 tolererade utfodring med en 8-fransk Dobbhoff nasogastrisk tub och infusionshastigheter på upp till 100 ml per timme.

TPN administreras genom en central venös kateter. Innehållet bestäms av den gravida kvinnans dagliga kaloribehov och eventuella befintliga elektrolytavvikelser. Konsultation med en perinatolog med erfarenhet av parenteral näring, liksom en gastroenterolog eller parenteral näringstjänst, kan vara klokt. Både TPN och central venös tillgång kan resulterar i signifikanta komplikationer, inklusive sepsis.

En algoritm för den föreslagna utvärderingen och hanteringen av kvinnor med illamående och kräkningar under graviditet finns i figur 1.