Om du har sjukförsäkring kanske du har hört talas om ”max-out-of-pocket”. Här är en översikt över hur det fungerar, inklusive vilka kostnader som räknas och inte räknas med, och vad som händer när ditt max-out-of-pocket-värde är uppnått.
Vad är ett max-out-of-pocket-maximum ?
Enkelt uttryckt så är ditt maximala out-of-pocket det högsta som du måste betala för medicinsktäckning som omfattas under ett visst år. Tänk på det som ett årligt tak på dina hälso- och sjukvårdskostnader När du når den gränsen täcker planen alla kostnader för täckta sjukvårdskostnader under resten av året.
Beroende på din plan, ”omfattas tjänster” och storleken på din out-of-pocket max kommer att variera. Enligt lag kan dock gränsen för egen hand för Marketplace-planer inte överstiga en fastställd gräns varje år. För planeringsåret 2021 får uteslutningsgränsen för Marketplace-planer inte överstiga 8 550 USD för enskilda eller 17 100 $ för familjer.
Inte alla planer har max out-of-pocket, så om detta är en fördel du är intresserad av, se till att läsa detaljerna i planen noggrant. Om du vill kan en eHealth-licensierad försäkringsagent gå igenom dina täckningsalternativ och hjälpa dig att hitta planer som inkluderar den här förmånen.
Vilka kostnader går för att möta det maximala urvalet?
Även med hälsotäckning har du fortfarande egna kostnader. Inte alla kostnader räknas med i din out-of-pocket max, men de flesta kostnader för kostnadsdelning gör. Kostnadsdelning är vad du betalar i fickan för täckta medicinska tjänster och recept.
Nedan följer några kostnader som ingår i de flesta sjukförsäkringsplaner:
- Självrisk: Din självrisk är det belopp du måste spendera först på berättigade medicinska kostnader innan försäkringen börjar och börjar betala sin andel. Generellt sett går alla kostnader som går mot att uppfylla din självrisk till ditt out-of-pocket-maximum.
- Medförsäkring: Detta är ett procentuellt belopp som du kan vara skyldig för medicinskt skydd och recept efter att du har träffat din avdragsgill. Så till exempel, om din samförsäkring är 20%, betalar du 20% av den totala medicinska fakturan och din hälsoplan betalar 80%.
- Återbetalning: till skillnad från myntförsäkring är detta ett schablonbelopp du kan betala för skyddad medicinsk vård, vanligtvis när du får tjänsten. När du besöker läkaren kan din plan ha ett fast belopp för återbetalning, till exempel en återbetalning på 40 USD för kontorsbesök, som du betalar vid besöket.
Vad kostar inte räkna med att uppfylla maxkostnaden?
Inte alla dina kostnader går mot ditt årliga tak, och det är viktigt att veta vilka som inte räknas. Kostnader som inte räknas med i ditt max-out-pocket inkluderar:
- Premium: månadspremierna går inte mot dina maximala out-of-pocket-kostnader. Även efter att du har uppnått ditt högsta out-of-pocket-belopp kommer du att fortsätta att betala din månatliga premie såvida du inte avbryter din plan.
- Icke-täckta tjänster: medicinska tjänster som inte täcks kommer inte räkna mot din max-out-of-pocket. Detta kan inkludera tjänster utanför nätverket om din plan kräver att du använder nätverksleverantörer. Du kommer sannolikt att behöva betala för dessa kostnader i fickan.
- Balansfakturering: om din leverantör tar ut över det tillåtna beloppet som din försäkring täcker, kan du behöva betala skillnaden.
Har jag en återbetalning efter maximalt fack?
Det här är en vanlig fråga som kommer upp, men det är lätt att svara om du känner till de tekniska definitionerna för båda dessa hälsa försäkringsvillkor. En sambetalning är en egenbetalning som du gör mot typiska medicinska kostnader som läkarbesök eller ett akutbesök. Ett maximalt ur fickan är den inställda summan du måste betala om ett år på täckta sjukvårdskostnader. I de flesta planer finns det ingen återbetalning för medicinsktäckning som omfattas efter att du har nått ditt maximala ur fickan. Alla planer är dock olika, så var noga med att vara uppmärksam på planinformation när du köper en plan. Om du redan har köpt en plan kan du titta på informationen om sambetalning och se till att du inte har någon återbetalning att betala efter att du har uppnått ditt maximalt ur fickan.
I de flesta fall, efter att du har uppnått den inställda gränsen för egenkostnader, kommer försäkringen att betala för 100% av de täckta sjukvårdskostnaderna.
Vad händer efter att min max-out-of-pocket-nivå är uppnådd?
Du kanske undrar om du fortfarande kommer att ha kostnadsdelning, till exempel sambetalningar, efter att du har uppnått ditt högsta out-of-pocket-värde. för täckta sjukvårdstjänster, och dessa typer av kostnadsdelningsutgifter räknas in i ditt out-of-pocket-lock. När du har nått din årliga gräns betalar din försäkring vanligtvis 100% av de täckta sjukvårdskostnaderna. Så du kommer inte att vara skyldig ytterligare kostnadsdelning under resten av året.
Vad är skillnaden mellan en avdragsgill kontra limiten?
Som nämnts tidigare är din självrisk det belopp du betalar för täckta tjänster innan dina förmåner börjar. Med andra ord, innan du har uppfyllt planens självrisk, betalar du 100% för täckta medicinska kostnader.
Detta avdragsgilla belopp kan variera från plan till plan, och inte alla planer har en. När du har uppfyllt din självrisk börjar din plan betala dess andel av kostnaderna. Istället för att betala hela kostnaden för tjänster, betalar du vanligtvis en återbetalning eller samförsäkring för medicinsk vård och recept.
Din självrisk är en del av dina out-of-pocket-kostnader och räknas för att möta din årlig gräns. Däremot är din out-of-pocket-gräns det högsta beloppet du betalar för täckt medicinsk vård, och kostnader som självrisker, sambetalningar och myntförsäkring går allt för att nå det.
Om du har fler frågor på skillnaden mellan avdragsgilla kontra begränsningar, skulle en eHealth-licensierad försäkringsagent gärna hjälpa till. Våra betrodda agenter kan också ge råd om hur du kan sänka dina out-of-pocket-kostnader genom att jämföra täckningsval.
Ska jag hitta en plan med lågt out-of-pocket-maximum?
Med tanke på hur out-of-pocket-maxima fungerar kan det verka som en bra idé att hitta planen med den lägsta årliga gränsen. Men svaret är inte så enkelt.
För vissa människor är det meningsfullt att hitta en plan med låg avdragsgillhet och högst out-of-pocket. De kommer snabbt att möta dessa belopp och försäkringen täcker nästan alla återstående medicinska kostnader för året. Om du har höga medicinska kostnader och en bra känsla för hur mycket du spenderar varje år kan den här vägen fungera för dig.
Men om du är någon som inte förväntar dig att spendera tusentals dollar på medicinsk kostnader tidigt på året kanske du inte uppfyller ditt högsta out-of-pocket, oavsett om det är lågt eller högt.
Ofta kompenseras planer med låga självrisker och out-of-pocket-kostnader av högre premier. Så om du inte förväntar dig att uppnå ditt out-of-pocket-maximum före årets slut kan det vara mer överkomligt för dig att gå efter en plan med lägre premie. Det kan vara många faktorer att tänka på, varför det kan vara till hjälp att prata med en eHealth-licensierad försäkringsagent som kan diskutera dina alternativ och hitta en plan som passar din situation.
Hur hittar jag en plan är det rätt för mig?
Att hitta en plan som fungerar för dig kommer att förstå dina prioriteringar, budget och medicinska behov. Om du behöver hjälp med att utforska individuella och familjeplanalternativ kan eHealths licensierade försäkringsagenter erbjuda sin expertis. Ring oss helt enkelt för att få personlig hjälp idag – eller börja surfa på egen hand med hjälp av planfinderverktyget.
Varje plan har sina egna villkor och begränsningar, så se till att kontrollera de officiella plandokumenten till förstå hur den specifika planen fungerar. Den här artikeln är endast för allmän utbildning.