Sammanfattning
En tjugoårig andra gravida presenterades för avdelningen för radiodiagnos för rutinmässig obstetrisk ultraljudundersökning. Ultraljud avslöjade ett levande foster på 17 veckor med frånvarande falx, smält thalami, monoventrikel, snabel och cyklopia. Foster-MR utfördes och resultaten bekräftades. Även om ultraljud är diagnostiskt vid upptäckt av fostrets anomalier, spelar MR en viktig roll på grund av dess multiplanära förmåga och utmärkta mjukvävnadsupplösning. Vikten av att presentera detta klassiska fall av alobar holoprosencephaly är att sensibilisera kliniker och radiologer för avbildande manifestationer av holoprosencephaly och att betona vikten av tidig diagnos. Om det diagnostiseras i livmodern i ett tidigt skede av graviditeten kan terminering utföras och moderns psykologiska trauma med att bära ett deformerat foster kan undvikas.
1. Inledning
Holoprosencefali är resultatet av frånvarande eller ofullständig klyvning av prosencefalon. Prosencephalon bildar hjärnhalvorna, thalami och basala ganglier. Avvikelser i utvecklingen av prosencefalon resulterar därför i varierande fusionsanomalier i dessa strukturer. Alobarsorten är den allvarligaste formen av holoprosencefali och oförenlig med livet. Därför möjliggör tidig diagnos med fostrets ultraljud tidig graviditetsavslutning och undviker moderns psykologiska trauma för att föda ett deformerat foster.
2. Fallrapport
En tjugo år gammal andra gravida presenterades för avdelningen för radiodiagnos för rutinmässig obstetrisk ultraljud. Hennes första barn var en tjej och normal. Det fanns ingen historia om äktenskapets konsanguinitet. Hennes allmänna fysiska undersökning var inom normala gränser. Vid klinisk undersökning motsvarade graviditetsåldern 16–18 veckor.
Ultrasonografi avslöjade enstaka levande intrauterint foster med en genomsnittlig gestationsålder motsvarande 17 veckor. Fosterskallbenen var dåligt förbenade. Den supratentoriella hjärnan ersattes av CSF med en tunn kant av perifer cerebral parenkym och en stor central monoventrikel, med smält thalami däremellan (Figur 1 (a)). Falx cerebri och septum pellucidum visualiserades inte. Det fanns en yttre median tubulär mjukvävnadsprojektion (snabel) i ansiktet, på nivån av de främre benen utan intrakraniell förlängning (figur 1 (b)). Ansiktsstrukturerna var dysmorfa med smälta banor och ett horisontellt medianöga i pannan (cyklopia). Ryggraden, bröstkorgen, hjärtat och lemmarna var sonologiskt normala. De bakre fossastrukturerna var normala. Navelsträngen och resten av fostrets organ var normala. Polyhydramnios var inte närvarande. Foster-MR utförd på 1,5 T-MR-maskin bekräftade de sonografiska fynden (figur 2 (a) och 2 (b)). Det fanns inga bevis för polyhydramnios eller någon annan associerad anomali vid MR.
(a)
(b)
( a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Graviditeten avslutades och fostrets bruttoprov (Figur 3 (b)) visade alla fynd observerades vid avbildning. Dessutom involverades alla fyra lemmar polydaktiskt. Vanlig radiografi av provet (figur 3 (a)) utfördes tillsammans med moderkakan. Det visade dålig benbildning av skallen, median snabel och normal ryggrad.
(a)
(b)
(a)
(b)
Således är detta en klassisk fall av alobar holoprosencefali med ansikts dysmorfism. Syftet med publiceringen av detta fall är att sensibilisera klinikerna för de klassiska egenskaperna hos holoprosencefali om olika avbildningsmetoder och att betona vikten av att det upptäcks före 20 veckors graviditet för att möjliggöra laglig medicinsk avslutning.
3. Diskussion
Holoprosencefali är ett spektrum av cerebrofaciala anomalier som härrör från fullständigt eller partiellt fel i divertikulationen och klyvning av det primitiva framhjärnan. Under den fjärde graviditetsveckan bildar neuralröret de tre primära hjärnblåsorna, nämligen prosencephalon, mesencephalon och rhombencephalon. Vid den 5: e veckan av det intrauterina livet delar prosencephalon ytterligare upp i telencefalon och diencephalon. Telencephalon bildar de två hjärnhalvorna medan diencephalon bildar thalami, hypothalamus och basala ganglier.
Den förordnade mesoderm deltar i bildandet av mittlinjen ansiktsstrukturer. Graden av dysmorfism i ansiktet är proportionell mot svårighetsgraden av de intrakraniella abnormiteterna och bör leda sonologen att söka efter CNS-anomalier. Detta har lett till det populära uttalandet ”ansikte förutspår hjärnan” av DeMeyer.
Vårt fall visade två av de klassiska ansiktsavvikelserna, nämligen cyklopia (frånvaro av de normala ögonkulorna och ett median horisontellt placerat öga i pannhuvudet) och snabel (median primitiv icke-kanaliserad näsa som en projektion från pannan). Cyclopia är den allvarligaste avvikelsen bland de mediana cerebrofacialavvikelserna och mild hypotelorism med platt ansikte är minst svår. Sonografi kan upptäcka upp till 58% av ansiktsavvikelser.
Cebocephaly (apa som huvud, deformerad näsa och svår hypotelorism), etmocephaly (cyclopia med deformerad förskjuten näsa), mittlinje klyftläpp, lateral klyftläpp och mild hypotelorism utan klyftläpp är den andra ansiktsavvikelser associerade med holoprosencefali. Den embryonala framhjärnan är ansvarig för induktion av korrekt utveckling av banorna. Sålunda resulterar felaktig divertikulation och klyvning av framhjärnan i felaktig induktion av bildandet av banor och leder till cyklopia. Deftereou et al. beskrev de morfologiska, radiografiska och immunhistokemiska fynden i fall av cyklopia. Immunhistokemi utfördes emellertid inte i den aktuella studien.
Det finns tre huvudformer av holoprosensefali, nämligen alobar-, semilobar- och lobarvarianter. Alobar holoprosencefalin är den allvarligaste formen och visar odifferentierad holosfär av hjärnparenkym med en central monoventrikel och smält talami. Falx, interhemisfärisk spricka, corpus callosum, optiska kanaler, luktlökar och septum pellucidum saknas. Frånvaro av septum pellucidum kan associeras med septooptisk dysplasi, holoprosencephaly, corpus callosal agenesis, schizencephaly, Chiari-II-missbildning, hydranencefali, porencefali och cefaloceler. I en studie av 2007-patienter har Barkovich och Norman beskrivit ovanstående abnormiteter tillsammans med frånvarande septum pellucidum. Även hos vår patient var septum pellucidum frånvarande.
En ryggcyst kan observeras i den bakre kranialfossan i mycket allvarliga former av holoprosencefali och vissa av dessa fall kan också vara associerade med Dandy Walker-missbildning, agyria, polymicrogyria och heterotopias. Extra kraniala avvikelser som lemmavvikelser, polydaktyly, lunghypoplasi, hjärtavvikelser, njurdysplasi, omphalocele, hydrops fetalis, esofageal atresi, urinblåsa i urinblåsan och gastrointestinala eller abdominala avvikelser kan också observeras. Vårt fall visade ingen sådan associering.
Optimal sonografisk vy för utvärdering av fostrets ansikte är koronavyn med banorna, maxilla och främre käken i ett plan. Tredimensionell ultraljud (3D US) fungerar som ett komplement till 2D ultraljud vid utvärdering av fostrets kraniofaciala abnormiteter. Ansiktsavvikelserna kanske inte syns tydligt om fostret är i occipitoanterior position.
Alobar holoprosencephaly kan särskiljas från hydrocefalus genom närvaron av ekogen falks mittlinje, frånvarande septum pellucidum, separerad thalami och distinkta laterala ventriklar i den senare . Hydranencefali kan också visa frånvaro eller avvikande falx men thalami är inte smält i detta tillstånd. I både hydranencefali och Dandy Walker-missbildning är falx cerebri, interhemisfärisk spricka, corpus callosum och tredje ventrikel närvarande.
Semilobar holoprosencephaly är av mellanliggande svårighetsgrad med tidig mittlinjedifferentiering och sagittalseparation.Det visar en rudimentär falx, partiell interhemisfärisk spricka, frånvarande septum pellucidum, partiell separation av talami och stor H-formad monoventrikel. Basala ganglierna visar variabel fusion. Ansiktsavvikelserna är milda, nämligen klyftläpp, klyftgom och hypotelorism.
Den mildaste variationen av holoprosencephalies är lobar holoprosencephaly som kännetecknas av nästan total klyvning av hjärnhalvor, närvaro av falx, interhemisfärisk spricka och frånvarande septum pellucidum. De främre hornen verkar i kvadrat eller av rutan på grund av frånvaron av septum pellucidum. Talami och basala ganglier är åtskilda. Det kan förknippas med minimal ansiktsdysmorfism som hypotelorism. Det finns en fjärde variant av holoprosensefali som kallas den mellersta halvklotiska varianten. I detta tillstånd bildas den interhemisfäriska sprickan i de främre och occipitala regionerna och frånvarande i parietalregionen med fusion av halvklotet.
Den alobara formen av holoprosencephaly är oförenlig med livet. Barn med semilobar, lobar och mellersta halvsfäriska varianter har variabel överlevnad. De som överlever presenterar kramper som en av de vanligaste manifestationerna. Verrotti et al. har diskuterat abnormiteterna i cytoskelettmolekylerna, signalmolekyler och molekyler som modulerar glykosylering vid kontroll av neuronal migration. Emellertid utfördes ingen genetisk analys och karyotypning i vår studie.
Fostrets MR-roll är i bekräftelsen av sonografiska fynd och upptäckt av eventuella andra ytterligare anomalier. Postnatal MR med diffusionsfibertraktografi kan upptäcka sällsynt samband av hjärnstammar och långa tarmavvikelser i holoprosencefali. Lobar och mellersta halvklotet varianter är inte associerade med signifikanta avvikelser i vita substansområdena medan alobar- och semilobarformerna är associerade med abnormiteter i medial lemniscus och kortikospinalvägarna. I vårt fall upptäcktes emellertid ingen annan ytterligare anomali vid fostrets MR. Postnatal 3D CT kan också användas för detaljerad utvärdering av kraniofaciala abnormiteter i holoprosencefali.
Holoprosencefalys etiologi är okänd. Det finns några teorier som citerar orsakerna till mekaniska, miljömässiga och genetiska faktorer och infektioner. Förening av cyklopia observeras med cytomegalovirusinfektion och maternas intag av salicylater även i frånvaro av holoprosencefali. Rapporter om associering av moderns diabetes med holoprosencefali finns också.
Fosterkaryotypning rekommenderas i alla fall av holoprosencefali eftersom de flesta är associerade med kromosomala anomalier. Även om karyotypning inte är nödvändig för diagnos av holoprosencephaly, kommer det säkert att ha en roll i identifieringen av translokationer och i den genetiska rådgivningen för framtida graviditeter. I en studie av 33 foster med trisomi 13, Lehman et al. har upptäckt holoprosencefali hos 13 foster (39%). Femtiofem procent av fostren med holoprosencefali uppvisade kromosomavvikelser i studien av Nyberg et al. . Emellertid utfördes inte karyotypning i vårt fall. Avancerade undersökningar som fetal karyotypning är kanske inte tillgängliga på alla platser. Diagnostik av holoprosencefali före 20 veckors graviditet genom avbildning är avgörande för att undvika den psykologiska smärtan av att bära det deformerade fostret till sikt och leverera ett fortfarande född barn.
Intressekonflikt
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt angående publiceringen av denna uppsats.