I en solbelyst synagoga i Durham, North Carolina, är allas blickar mot en åtta dagar gammal pojke – min nya brorson, buntad i sin mormors armar. Medan en rabbin talar om nytt liv och gör världen till en bättre plats, sätter en kvinna tyst ut gasbind, sax och andra verktyg på ett bord nära altaret. Stämningen är lite spänd. Vi har alla samlats för att fira denna helt nya bebis. Vi har också kommit att bevittna borttagningen av hans förhud.
Rituell omskärelse är en vanlig praxis för judar och muslimer runt om i världen. Det är ett arv från Guds befallning till Abraham att omskära hans penis som ett tecken på deras speciella band, som beskrivs i 1 Moseboken, och det kvarstår som ett slags stammärkning.
I Amerika anammar även irreligiösa judar fortfarande denna initieringsritual. Vissa klandrar grupptryck: ”Jag ville inte att han skulle se konstig ut”, förklarade min svoger om sin nyfödda son. Andra tröstar sig med att denna tradition också har välsignats av den amerikanska medicinska institutionen. Neonatal omskärelse har varit den vanligaste operationen i Amerika i över ett sekel. Nästan sex av tio nyfödda släpps från sjukhus förhudfria. Övningen är faktiskt så utbredd att en studie av 90 aktiva amerikanska medicinska läroböcker och modeller fann att mindre än en tredjedel innehöll en penis med förhuden intakt.
Eftersom manlig omskärelse är så vanlig i staterna, inser få amerikaner hur sällsynt det är mest överallt. Övningen har fallit vid sidan av vägen i Australien, Kanada, Storbritannien och Nya Zeeland, och färre än en femtedel av alla manliga européer är omskärda. I december rekommenderade den danska medicinska föreningen att avsluta praxis för pojkar och hävdade att eftersom det permanent förändrar kroppen borde det vara en ”informerad person ett val ”som unga män gör för sig själva.
I Tyskland bestämde en distriktsdomare 2012 att rituell omskärelse av ungdomar är ett brott som kränker” barnets grundläggande rätt till kroppslig integritet. ” Sydkorea är det enda asiatiska landet som anammar förfarandet, som en slags fysiologisk souvenir av USA: s ockupation efter andra världskriget. Men också där minskar omskärningsgraden snabbt, eftersom de tonåriga pojkarna som annars skulle gå under kniven (som per lokal sed) få tillgång till forskning om sina påstådda fördelar på nätet.
De flesta amerikaner antar att praxis är medicinskt användbar, som en vaccination. Det medicinska samfundet håller med: båda de amerikanska centren för sjukdomsbekämpning och förebyggande (CDC) och American Academy of Pediatrics (AAP) hävdar fördelarna med omskärelse uppväger riskerna och citerar bevis för att omskärelse sänker en mans risk för HIV, urinvägsinfektioner och peniscancer. Men närmare titt avslöjar att åtminstone i den industrialiserade världen kan hälsofördelarna med omskärelse vara försumbar.
Omskärelse, till exempel, sänker risken för urinvägsinfektion hos manliga nyfödda något. Men UTI påverkar färre än 1% av de omskärda spädbarnen och kan lätt behandlas med antibiotika. För varje sex urinvägsinfektioner som förhindras genom omskärelse är det troligt att åtminstone ett spädbarn kommer att drabbas av komplikationer från operation, till exempel blödning.
Män utan förhud verkar mindre benägna att få penicancer. Men sjukdomen är ovanlig – drabbar ungefär en av 100 000 män i USA varje år – och kan behandlas ganska. (För lite perspektiv är kvinnor 100 gånger mer benägna att få bröstcancer.)
Och även om det är sant att tre randomiserade studier i Afrika fann att omskärelse mer än halverades risken för att män får hiv, är det svårare att motivera ett profylaktiskt förfarande på en plats med betydligt mindre hiv-risk. I Sydafrika är till exempel nästan en fjärdedel av den vuxna befolkningen redan smittad, medan i Amerika har drygt en tredjedel av 1% (0,37%) HIV. Dessutom visade försöken att omskärelse hjälpte män som har sex med smittade kvinnor. I Amerika överförs emellertid HIV främst via icke-sterila sprutor eller sex mellan män, och det finns inga bevis för att en förhud påverkar något av lägena.
”Jag har inga problem om det binder människor till sin Gud, men Jag tycker att uppgifterna är ganska smala för att stödja medicinska indikationer för omskärelse, säger Timothy RB Johnson, professor i obstetrik och gynekologi vid University of Michigan som har skrivit flera rapporter om ämnet.
Så vad förklarar Amerikas krångel över förhuden? En närmare titt på hur denna religiösa ritual blev en nationell praxis avslöjar några obekväma sanningar om hälso- och sjukvård i USA. Tydligen krävs allt för att popularisera en elektiv förebyggande operation med tvivelaktiga hälsofördelar är en blandning av perversa incitament, personlig partiskhet och okunnighet.
För det första hjälper det att känna till lite historia. Trots att religiösa utövare har klippt förhuden i tusentals år, är medicinsk praxis från slutet av 1800-talet – en tid då orsakerna till de flesta sjukdomar förstods dåligt. Mystifierad av allt från epilepsi till galenskap, började vissa läkare i både Amerika och England misstänka att det verkliga problemet var phimosis, ett tillstånd när en alltför stram förhud hindrar normal funktion. Genom att ta bort förhuden trodde kirurger att de kunde läka alla typer av sjukdomar, från bråck till galenskap.
Runt 1900-talets början försökte amerikanska epidemiologer också förklara varför judar levde längre än andra grupper av människor. Judar tenderade att ha lägre frekvenser av infektionssjukdomar, såsom syfilis och tuberkulos, delvis för att de hade liten sexuell kontakt med icke-judar. Men vissa forskare började misstänka att deras oförskämda hälsa var en produkt av omskärelse.
Vid den tiden blev kirurgiska ingrepp av alla slag mer populära, på grund av bättre anestesi och större oro över renhet, vilket minskade sjukdomens smitta. . Läkare började rekommendera operationen som en del av den nyfödda rutinen. Inte bara förhindrade förfarandet phimosis, men det ansågs också göra penis mer hygienisk och mindre frestande för egendomliga onanera pojkar (en uppfattning som kan ha upphävts av något som kallas den vetenskapliga metoden). Som David Gollaher förklarar i sin bok Circumcision: A History of the Worlds Most Controversial Surgery, blev en omskuren penis snabbt ett tecken på skillnad, ett tecken på god avel, sund hygien och den bästa medicin som pengar kunde köpa.
Även i Storbritannien blev omskärelse en vana hos överklassen, inklusive kungafamiljen. Alla som hade råd att få ett barn förlossat av en läkare snarare än en barnmorska var angelägna om att följa de senaste vetenskapliga råd.
Men detta förändrades i Storbritannien med lanseringen av den offentligt finansierade nationella hälsovården 1948 Eftersom brittiska läkare inte kunde komma överens om att omskärelse var nödvändig täcktes inte övningen. Vid en tidpunkt då de flesta britterna var finansiella, var det få som brydde sig om att betala för något som plötsligt verkade oseriöst. Omskärelsefrekvensen sjönk snabbt.
I Amerika skapade emellertid efterkrigstiden ett stort jobb, och arbetsgivare efterlyste ofta arbetare med plysch hälsofördelar, vilket vanligtvis täckte omskärelse. Ett växande antal amerikaner hade plötsligt råd att föda på sjukhus, och rutinmässiga omskärelser av spädbarn spetsade.
Detta hjälpte till att förankra en valbar medicinsk praxis och skapade generationer av förhudslösa fäder och läkare var benägna att tro att det var bäst för deras söner också. Det är en trend som USA: s otympliga avgift för servicehälsovården förstärker, eftersom läkare och sjukhus har incitament för att erbjuda interventioner som anses onödiga mest överallt.
Johnson, professor i obstetrik och University of Michigan. gynekologi, konstaterar att förfarandet är ”mycket lönsamt” för barnläkare på hans sjukhus.
”Jag tror att den professionella avgiften i vårt tillstånd ligger någonstans mellan $ 150-200”, säger han. ”Det är riktiga pengar om du kan göra fyra eller fem omskärelser på en timme.” I stater där Medicaid inte täcker praxis har priserna sjunkit snabbt.
Detta är inte att säga att officiella organ som CDC och AAP utfärdar hälsoriktlinjer med ett öga Men det är viktigt att känna igen några av de kulturella fördomarna som informerar USA: s omfamning av omskärelse.
”När operationer blir normen förskjuts den intuitiva värderingen av vad som står på spel bara”, säger Brian Earp , biträdande chef för Yale-Hastings-programmet inom etik och hälsopolitik. Han konstaterar att eftersom de flesta amerikanska läkare är omskärda och arbetar på platser där operationen är vanlig, är det mer troligt att de letar efter skäl för att stödja praxis än att ifrågasätta det.
Eftersom proceduren är både djupt personlig och lite tabu (ingen gillar verkligen att prata om könsorgan), få människor ens diskuterar det alls. Vuxna män som aldrig har känt livet med en förhud är inte benägna att sörja över det.
Någonstans däremot är omskärda läkare bättre lämpade att uppskatta denna elastiska, funktionella vävnadshylsa, som är inte bara oerhört sexuellt känslig utan också praktiskt för att skydda penishuvudet från nötning. Statligt finansierad hälso- och sjukvård pressar också ut kostsamma diskretionära metoder, vilket gör det lättare för läkare i andra utvecklade länder att se att en profylaktisk operation på friska, icke-samtyckta spädbarn inte är det mest konservativa, minst skadliga sättet att uppnå vissa resultat. Vissa outskärda pojkar löper fortfarande risken för phimosis, men risken är sällsynt.En ny befolkningsbaserad studie från Danmark, där de flesta pojkar är omskärda, fann att medicinsk nödvändighet tvingade en förhudsintervention hos bara .5% av de danska pojkarna.
Eftersom det finns mindre invasiva sätt att njuta av det försumbara fördelar med omskärelse, menar vissa att praxis i Amerika är oetiskt. De har en poäng – särskilt eftersom operationen förändrar dem som inte har något att säga i saken permanent. Föräldrar kanske fortfarande vill gå igenom det av religiösa eller kulturella skäl. Men det vore bättre om fler amerikaner ifrågasatte en medicinsk anläggning som uppmuntrar till en operation som alla andra länder i den industrialiserade världen erkänner som onödiga.