Att välja mellan kolloider och kristalloider för IV-infusion

Omvärdering

Regelbunden omvärdering av patienternas behov av vätskebehandling är viktigt. Hos dem som behöver pågående vätskebehandling i tre eller flera dagar bör de enterala administreringsvägarna övervägas (NICE, 2017). Enterala vägar minskar behovet av IV-åtkomst och minskar därmed riskerna för pågående IV-behandling, såsom kateterrelaterade infektioner.

Typer av vätskor

Kristalloider

Kristalloidlösningar är isotoniska plasmavolymsökande medel som innehåller elektrolyter. De kan öka cirkulationsvolymen utan att ändra den kemiska balansen i kärlrummen. Detta beror på deras isotoniska egenskaper, vilket innebär att deras komponenter ligger nära de blod som cirkulerar i kroppen. Kristalloidlösningar används främst för att öka den intravaskulära volymen när den reduceras. Denna minskning kan orsakas av blödning, uttorkning eller vätskeförlust under operationen.

Den vanligaste kristalloidvätskan är natriumklorid 0,9%, mer allmänt känd som normal saltlösning 0,9%. Andra kristalloidlösningar är natriumlaktatlösningar (Ringers laktatlösning, Hartmanns lösning) och glukoslösningar (se ”Preparat innehållande glukos” nedan). Vissa kristalloidpreparat som innehåller tillsatser som kalium eller glukos används under specifika omständigheter, till exempel i hypokalemi och hypoglykemi (Joint Formulary Committee, 2017).

Kristalloidlösningar som natriumklorid 0,9%, Ringers laktat och Hartmanns lösningar måste administreras i större volymer än kolloidlösningar. Eftersom två tredjedelar av den infunderade volymen kommer att flytta in i vävnaderna kommer endast den återstående tredjedelen att förbli i det intravaskulära utrymmet (NICE, 2017) och lämna en minskad cirkulerande volym i behov av ytterligare vätskeadministration. Denna ökade volym kan orsaka oönskade biverkningar som ödem (NICE, 2017).

För stora mängder infunderat natriumklorid 0,9% kan producera hyperkloremisk acidos på grund av dess höga kloridinnehåll, vilket leder till nedsatt njurfunktion, vilket resulterar i i en reducerad glomerulär filtreringshastighet (NICE, 2017; Clarke och Malecki-Ketchell, 2016; Myburgh och Mythen, 2013). För att minska denna risk kan natriumlaktatlösningar (Ringers laktat / Hartmanns lösningar) användas (Joint Formulary Committee, 2017; NICE, 2017).

Kristallformiga preparat innehållande glukos

Normal saltlösning med tillsats av 5% glukos används ofta som underhållsvätska. Huvudfunktionen för normal saltlösning är att ersätta förlorat vatten, eftersom det fördelar vätskan genom kroppen – vilket ökar kroppsvattnet – men återställer inte den intravaskulära volymen. Förlusten av vatten utan förlust av elektrolyter är sällsynt men kan ses hos patienter med diabetes insipidus och hyperkalcemi. Den ytterligare glukosen fungerar som en energikälla för patienter som inte kan ta orala livsmedel och vätskor (Joint Formulary Committee, 2017).

Hyponatremi är en bieffekt av överdriven användning av 5% glukos. Detta motverkas genom att använda blandade lösningar, såsom 0,18% eller 0,45% natriumklorid i 4% glukos, eller normal saltlösning och 5% glukos (Frost, 2015).

Kolloider

Kolloider är gelatinösa lösningar som upprätthåller ett högt osmotiskt tryck i blodet. Partiklar i kolloiderna är för stora för att passera halvgenomsläppliga membran, såsom kapillärmembran, så kolloider stannar i de intravaskulära utrymmena längre än kristalloider. Exempel på kolloider är albumin, dextran, hydroxietylstärkelse (eller hetastärkelse), Haemaccel och Gelofusin. vilket kan ha en tillfällig negativ effekt på koagulationstider och koagulation (Marx och Schuerholz, 2010). Hypertension och takykardi, hjärtsvikt och lung- och perifert ödem är alla potentiella biverkningar av överdriven administrering av albumin, dextran eller hetastarch (Frost, 2015; Marx och Schuerholz, 2010).

Vilken vätska som ska administrera?

Kristalloider och kolloider är plasmavolymexpanderare som används för att öka en utarmad cirkulationsvolym. Under åren har de använts separat eller tillsammans för att hantera hemodynamisk instabilitet. Båda är lämpliga vid vätskeåterupplivning, hypovolemi, trauma, sepsis och brännskador och under perioden före, efter och perioperation. Ibland används de tillsammans (Frost, 2015).

Kolloider medför en ökad risk för anafylaxi, är dyrare (Frost, 2015) och kommer med en extra komplikation för vegetariska eller veganska patienter, som vissa beredningar innehåller gelatin (Joint Formulary Committee, 2017). Emellertid är kolloidlösningar mindre benägna att orsaka ödem än kristalloidlösningar. Kristalloider är billigare, medför liten eller ingen risk för anafylaxi och utgör inget problem för vegetariska eller veganska patienter.Bevis på eventuella skadliga effekter av kristalloider är dock inte övertygande. Tabell 1 sammanfattar de viktigaste egenskaperna hos kristalloid- och kolloidlösningar.

Vad litteraturen säger

Frågan om vilken plasmavolym som expanderar för användning har länge varit kontroversiell, vilket resulterat i flera studier och systematiska granskningar. Under de senaste åren har många forskningsstudier utförts i olika kliniska situationer för att jämföra kristalloider och kolloider och titta på deras fördelar och nackdelar (Skytte Larsson et al, 2015; Jabaley and Dudaryk, 2014; Yates et al, 2014; Burdett et al, 2012).

Jabaley och Dudaryk (2014) publicerade en studie som jämförde effekterna av kristalloider och kolloider hos traumapatienter som behövde vätskeåterupplivning; eftersom blödning är den näst vanligaste dödsorsaken på grund av trauma, är behovet av hemodynamisk stabilitet och upprätthållandet av vävnads- och organperfusion viktigt. Studien hade begränsningar, inklusive liten urvalsstorlek, finansierings- och rapporteringsbias, och resultaten var ofullständiga.

Yates et al (2014) studerade postoperativa patienter som fick målinriktad vätskebehandling. Deras studie visade att kolloider inte hade någon fördel jämfört med kristalloider hos patienter som hade genomgått kolorektal kirurgi och bekräftade att användning av kristalloider var lika effektiv.

Skytte Larsson et al (2015) jämförde effekten av kolloider och kristalloider på njurarna perfusion, filtrering och syresättning efter hjärtkirurgi. Underhåll av syretillförsel och njurperfusion är särskilt viktigt under den postoperativa perioden för att utesluta risken för akut njurskada. Skytte Larsson et al drog slutsatsen att det inte fanns någon skillnad i effektivitet mellan kolloid- och kristalloidlösningar för att säkerställa adekvat syreperfusion i njurarna.

Smorenberg och Groeneveld (2015) studerade effekterna av vätskebehandling på 42 septiska och icke -septiska patienter som bedömts som hypovolemi. Deras studie jämförde urinproduktionen hos de som fick kristalloid- och kolloidlösningar och bestämde att patienter som fick kristalloider hade högre volymer än de som fick kolloider.

Perel et al (2013) utförde en Cochrane systematisk granskning av 78 randomiserade kontrollerade prövningar som jämför kolloider och kristalloider som plasmavolymsökande hos patienter som var kritiskt sjuka. De drog slutsatsen att kolloider inte visade sig vara mer effektiva än kristalloider när det gäller att minska risken för död hos patienter med trauma eller brännskador och hos patienter postoperativt.

Orbegozo Cortés et al (2014) publicerade en strukturerad recension om kristalloid lösningar. Den inkluderade 28 studier som undersökt de fysiologiska effekterna av kristalloidlösningar i flera olika kliniska situationer. Granskningen drog slutsatsen att kristalloidlösningar kan ha negativa effekter på elektrolytbalans, koagulation och lever- och njurfunktion. Den fann att normal saltlösning ökade blodförlusten och behovet av blodtransfusion, och att Ringers laktatlösning ökade serumlaktatnivåerna. Sammantaget var studierna emellertid inte avgörande för huruvida de förändringar som kristalloidlösningar medförde gjorde någon skillnad för patienternas sjuklighet och dödlighet. Denna brist på slutgiltiga slutsatser berodde på det faktum att de 28 studierna har utförts i olika kliniska miljöer.

Att använda sig av dessa studier är problematiskt eftersom de genomfördes i olika kliniska miljöer med olika forskningsmetoder, med alternativa hypoteser och därför också med potentiellt olika resultat. En storlek passar inte alla, vilket innebär att svaret kanske inte är detsamma för alla kliniska miljöer: kolloider kan passa bättre i vissa kliniska situationer och kristalloider kan vara bättre i andra.

Konsekvenser för övning

För att på ett säkert sätt administrera IV-vätskor måste sjuksköterskor och barnmorskor se till att:

• Patienten får rätt typ av vätska för att tillgodose deras kliniska behov;
• Patienten utvärderas adekvat före, under och efter IV-behandling.
• IV-behandling fungerar för patienten och, om så inte är fallet, betraktas oral eller enteral vätska som ett alternativ;
• Vätskebalans och viktdiagram fylls i och granskas.
• Regelbundna blodprover tas, kontrolleras och granskas.

Personalchefer som administrerar IV-vätskor måste se till att:

• Personal får uppdaterad utbildning och utbildning, inklusive om 5Rs av vätskebehandling;
• Personal vet vad de ger till patienter och varför ;
• Vätsketerapi levereras enligt bästa resursanvändning.

Sjuksköterskor och barnmorskor som administrerar IV-vätska bör vara medvetna om variationerna mellan olika vätsketyper samt eventuella komplikationer.De har också en skyldighet att vara noga med att förstå effekterna, biverkningarna, försiktighetsåtgärderna och kontraindikationerna (Nursing and Midwifery Council, 2015) för var och en. Som med alla läkemedel bör patienter som genomgår infusionsbehandling övervakas noggrant för att undvika obalanser mellan vätska och elektrolyt. Detta kan innebära att man väger dem dagligen, eftersom detta är en pålitlig metod för att övervaka vätskestatus (NICE, 2017).

• Testa dina kunskaper med omvårdnadstider Självbedömning efter att ha läst den här artikeln. Om du får 80% eller mer får du ett personligt certifikat som du kan ladda ner och lagra i din NT-portfölj som CPD eller förlängningsbevis.
• Ta sjuksköterskans självbedömning för den här artikeln