Aquagenic urticaria: diagnostic and management problems

Inledning

Vatten är allestädes närvarande i vårt dagliga liv och allmänt betraktat som ofarligt, men för vissa patienter är vatten en källa till stor obehag. Aquagenic urticaria (AU), en form av fysisk urticaria som förekommer vid hudeksponering för vatten, inklusive svett och tårar, beskrevs först i litteraturen 1964 av Shelley och Rawnsley.1 De senaste riktlinjerna för World Allergy Organization om urticaria klassificerar nu AU som en inducerbar typ av kronisk urtikaria, medan detta tillstånd och andra fysiska urtikaria tidigare grupperades på grund av sin inducerbara natur genom specifika fysiska stimuli.2 I denna översyn kommer vi att använda båda termerna, inducerbar urtikaria och fysisk urtikaria, synonymt för att beskriva AU. Medan AU är mycket sällsynt, med ~ 50 fall rapporterade i litteraturen när denna översyn skrivs, orsakar det betydande sjuklighet för drabbade patienter.

Bland de begränsade fall som rapporterats i litteraturen verkar det finnas en högre förekomst bland kvinnor med sjukdomsdebut som vanligtvis förekommer under puberteten eller efterpubertiteten. Det har emellertid förekommit rapporter om sjukdom hos barndomen.3 Även om de flesta fall verkar vara sporadiska, har det förekommit flera fallrapporter om familjesjukdom.4–6 En familjär kohort som presenterades med samexisterande Bernard – Soulier-syndrom hos de drabbade patienterna , höja möjligheten för ett associerat genetiskt lokus för AU; emellertid har ingen specifik gen eller lokus för AU hittills identifierats. 7 AU har också sällan rapporterats i samband med systemiska tillstånd, inklusive HIV-infektion, och ockult papillärt karcinom i sköldkörteln.8,9

AU: s mekanism är dåligt förstådd. På 1960-talet var Shelley och Rawnsley de första som föreslog en mekanism; de antog att vatten reagerar med talg eller talgkörtlar för att bilda ett giftigt ämne, vilket stimulerar nedbrytning av mastceller och efterföljande histaminfrisättning, vilket leder till utvecklingen av urtikariala lesioner.1 1981 antog Tkach att AU: s mekanism har att göra med plötsliga förändringar i osmotiskt tryck kring hårsäckarna, vilket leder till ökad passiv diffusion av vatten.10 Denna plötsliga förändring i trycket resulterar i indirekt provokation av urtikaria. På senare tid har Gallo et al beskrivit fall av lokaliserad AU efter epilering, som verkar bekräfta Tkachs hypotes.11,12 En annan föreslagen mekanism innebär att det finns vattenlösliga antigener i epidermis, som löser upp och diffunderar över dermis med resulterande histaminfrisättning .13 En nyare studie av Luong och Nguyen 1998 antyder dock en mekanism som kan vara helt oberoende av histaminfrisättning; de rapporterade flera patienter med AU som inte uppvisade någon ökning av histaminnivåerna vid exponering för vatten, vilket var tillräckligt för att inducera urtikaria.3 Beroende på känsligheten hos analysen som används kan en ökning av histaminnivån i plasma inte ha upptäckts tillräckligt i dessa patienter. Oavsett är en histaminoberoende mekanism fortfarande tänkbar baserat på observationen att förbehandling med scopolamin (acetylkolinantagonist) före kontakt med vatten kan undertrycka whealbildning.14 Bristen på en tydlig patogenes för AU har bidragit till svårigheter att föreslå evidensbaserad behandlingar för drabbade patienter.

Klinisk presentation

Patienter med AU kommer att presentera karaktäristiska 1-3 mm follikulocentriska gnällningar och omgivande 1–3 cm erytematösa fläckar inom 20–30 minuter efter hudkontakt med vatten.1 Patienter kan också uppleva associerade symtom, inklusive klåda, sveda och obehaglig stickning.1 Urtikarialskador kommer vanligtvis att försvinna inom 30-60 minuter efter att vattenkontakt med huden har upphört. Lesioner uppträder oftast på bagageutrymmet och överarmarna, vanligtvis sparar handflatorna och sulorna. De drabbade områdena är i allmänhet eldfasta mot upprepade stimuleringar i flera timmar. Sällan kan patienter uppleva systemiska symtom som väsande andning eller andfåddhet. 3,8

Det finns också några ovanliga kliniska presentationer av AU. Medan urtikaria antas förekomma som svar på någon form av vatten i AU, har det rapporterats om patienter som har haft reaktioner beroende på saltens salthalt. Till exempel reagerade en patient på kranvatten, snö och svett, men kunde fortfarande simma i havet utan urtikaria.11,15 Hos patienter som har minskat tjockleken på stratum corneum efter epilering eller kutan exponering för organiska lösningsmedel kan det finnas ett överdrivet urtikarialt svar på vatten.3,10 Dessutom, hos AU-patienter med tillhörande systemisk sjukdom verkar urticarialt svar ofta vara mer dramatiskt och består av stora edematösa plack snarare än de klassiska punkterade perifollikulära wheals.8,9

Diagnostiska utmaningar

Diagnos av AU baseras till stor del på en historia av återkommande urtikaria efter exponering för vatten i kombination med ett vattenutmaningstest. Testet kan administreras på olika sätt; standardmetoden är dock att applicera vatten vid rumstemperatur på en trasa och applicera denna fuktiga trasa på patientens hud i 20 minuter, med en urticarial reaktion som indikerar ett positivt test.2 Temperaturen på vattnet som appliceras på patientens hud är viktig eftersom betydande exponering för värme eller kyla kan potentiellt inducera andra fysiska urticarias, vilket ger ett falskt positivt resultat. En fysisk undersökning bör också fokusera på att testa för dermatografi och söka efter systemiska tecken som väsande andning. Vid laboratorieutvärdering bör nivån av serumimmunglobulin E vara normal, vilket kan hjälpa till att skilja AU från immunoglobulin E-medierad allergisk reaktion. När patienter som har angioödem tillsammans med urtikaria kan det vara till hjälp att undersöka etiologin av angioödem genom att kontrollera nivån av C1-esterashämmare. Ärftligt och förvärvat angioödem som endast förekommer med angioödem och nivån av funktionell C1-esterashämmare bör vara normal. Det är viktigt att notera att serumhistaminnivåerna kan eller inte kan höjas efter exponering för vatten.3 Slutligen överensstämmer histopatologin med AU med ospecifik urtikaria; därför spelar det ingen roll för att styra diagnosen.

Den största utmaningen vid diagnos av AU ligger i att skilja detta tillstånd från andra typer av fysisk urtikaria (t.ex. kolinerg urtikaria, värmeurtikaria, kall urtikaria, tryck urtikaria och träningsinducerad urtikaria). Patienter bör testas för dessa specifika typer. Skadorna på kolinerg urtikaria verkar extremt lik de i AU, men kommer att uppstå som svar på kolinerga stimuli (dvs. ökningen av den inre kärnkroppstemperaturen), såsom motion, svettning, stressiga känslor eller att äta kryddig mat. Därför kommer kolinerg urtikaria att testa negativt som svar på vattenutmaningen vid rumstemperatur.2 Det är emellertid möjligt, om än sällsynt, för patienter att ha samtidiga fysiska urtikaria, vilket ytterligare kan komplicera diagnosprocessen.16,17 Till exempel Bayle et al. beskrev ett fall av en kvinna med AU, dermatografi och kolinerg urtikaria vars kolinerga urtikaria svarade på oral cetirizin men utan upplösning av AU.16 Eftersom AU, kolinerga, kalla och värme urticarias alla kan induceras genom exponering för vatten, är det viktigt att skilja mellan dessa villkor med noggrann utvärdering och lämplig testning (tabell 1).

Tabell 1 Differentiell diagnos av akvagen urtikaria Obs: Anpassad från Komarow HD, Arceo S, Young M, Nelson C, Metcalfe DD. Dissociation mellan historia och utmaning hos patienter med fysisk urtikaria. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2 (6): 786–790. Copyright 2014, med tillstånd från Elsevier.18 Förkortning: UV, ultraviolett.

Vid generering av differentiella diagnoser måste man också beakta kliniska undertyper av AU. Aquagenic pruritus är ett tillstånd där patienten kommer att utveckla pruritus utan hudskador efter exponering för vatten.19 Till skillnad från AU är aquagenic pruritus associerad med polycythemia vera och svarar inte på konventionella AU-behandlingar. Saltberoende AU är ett tillstånd med specificitet för saltinnehållet i vatten. Som sådan kommer patienterna att utveckla urtikaria som svar på havsvatten (och 3,5% NaCl-lösning, som är iso-osmolär mot havsvatten), men inte kranvatten eller hyperosmolär och nonjonisk lösning som 20% glukos.12 Flera rapporter beskriver en lokal version av saltberoende AU hos unga kvinnor.11,12,15 Slutligen är det viktigt att fråga patienterna om familjens historia, eftersom det finns en rapporterad kohort med familjär AU.

Managementutmaningar

Eftersom vatten är den orsakande faktorn för AU, är det enkelt att undvika det kränkande ämnet som en opraktisk, ibland omöjlig uppgift för patienter. En mångfald av terapier har använts för AU genom åren med varierande effektivitetsgrad, och vi kommer att granska de aktuella behandlingsalternativen här (tabell 2).

Tabell 2 Terapeutiska alternativ för akvagenisk urtikaria Anmärkning: Anpassad från McGee JS, Kirkorian AY, Pappert AS, Milgraum SS. En ung pojke med urtikaria mot vatten: Granskning av aktuella behandlingar för akvagenisk urtikaria. Barnläkare Dermatol. 2014; 31 (1): 116–117. Copyright 2011 Wiley Periodicals, Inc.22 Förkortningar: AU, akvagenisk urtikaria; HIV, humant immunbristvirus, UV, ultraviolett.

urtikariala symtom, såsom whealbildning och pruritus, antas förmedlas, åtminstone delvis, av effekterna av histamin på Hl-receptorn. Därför består förstahandsbehandling för AU i allmänhet av orala H1-antihistaminer. Första generationens H1-antihistaminer har signifikanta lugnande och antikolinerga biverkningar; dessa oönskade effekter kan fortsätta mycket längre än den terapeutiska, antipruritiska effekten, som bara varar ~ 4-6 timmar.2 Av denna anledning föredras de nyare, andra generationens H1-antihistaminer med mindre depression i centrala nervsystemet men längre verkningstid. Även om det har gjorts studier som visar den högre effekten av andra generationens H1-antihistaminer jämfört med första generationens H1-antihistaminer hos patienter med kronisk spontan urtikaria, har det hittills inte gjorts några jämförbara studier med patienter med AU. I bästa fall visar anekdotiska rapporter att många patienter med AU inte lyckas uppnå symtomatisk kontroll med enbart orala antihistaminer.1,3–5,20

Det finns ännu mindre data som stöder användningen av H2-antihistaminer vid behandling av AU . H2-receptorer anses allmänt inte vara inblandade i patogenesen av urtikaria. I en studie har emellertid H2-antihistaminer i kombination med H1-antihistaminer visat någon effekt för att ytterligare minska wheal-svaret hos patienter med dermatografi, om än utan någon ytterligare symtomatisk lindring.21 Därför kan tillsats av H2-antihistaminer till H1-antihistaminer övervägas för H1 antihistaminresistenta fall av AU. Dessutom kan antikolinergika, såsom skopolamin, också betraktas som en adjuvansbehandling med H1-antihistaminer för att minska urtikarialt svar i vissa fall.14

Terapier med topiska barriärer har visat lovande resultat med bättre säkerhetsprofiler jämfört med muntliga terapier. Applicering av olja-i-vatten-emulsioner och vaselin innehållande krämer före bad eller annan exponering för vatten har visat sig vara effektivt för att minska eller helt eliminera urtikaria hos vissa patienter.16,22 Detta alternativ bör prövas först, särskilt hos pediatriska patienter. , för att förhindra de potentiella biverkningarna av att använda antihistaminer.

När oral och topisk behandling är otillräcklig kan det finnas en roll för fototerapi, inklusive Psoralens ultraviolett strålning A och ultraviolett strålning B, som har rapporterats lösa symtom på AU i några få fall. 23,24 Psoralens ultraviolett strålning A har också använts i kombination med antihistaminbehandling med bra respons.25 De föreslagna mekanismerna för fototerapi vid behandling av AU inkluderar möjlig minskning av mastcellsaktivitet och reaktiv förtjockning av epidermis, vilket leder till minskad vatteninträngning.3

Slutligen finns det fallrapporter som stöder användningen av stanozolol och selektiv serotoninåterfall ake-hämmare vid behandling av AU. Stanozolol är en anabol steroid utan signifikanta androgena biverkningar. det har visat sig öka nivåerna av normala C1-esterashämmare vid hanteringen av ärftligt angioödem. Hos en manlig patient med AU och associerade systemiska symtom lyckades 10 mg stanozolol per dag kontrollera sina symtom.8 En annan patient med migränliknande huvudvärk vid exponering för vatten tillsammans med urtikaria kunde uppnå symptomatisk kontroll med tillsats av en selektiv serotoninåterupptagshämmare för hennes läkemedelsregim av antihistaminer och antikolinergika.26 Detta väcker en intressant möjlighet till serotonininvolvering i patogenesen av AU.

Slutsats

Medan vatten kan vara en till synes oskyldig substans för de flesta av oss, det finns patienter som lider av biverkningar av exponering för vatten. En klinisk historia av nässelfeber som svar på exponering för vatten, liksom ett positivt resultat av ett vattenutmaningstest, är nycklarna till diagnos av AU. Det är viktigt att skilja AU från andra fysiska urticarias. Därför är en noggrann utvärdering nödvändig för att utesluta andra fysiska stimuli som kan härma effekterna av enbart vatten. Patienter kan behöva genomgå andra tester som beskrivs i tabell 1, beroende på det kliniska scenariot, för att en kliniker ska komma fram till diagnosen AU.

Det finns fortfarande utrymme för förbättringar för att förstå mekanismen för AU, som kan leda till mer evidensbaserade, effektiva behandlingsstrategier för patienter. Vid denna tidpunkt är dock hörnstensterapin för dessa patienter icke-sederande andra generationens H1-antihistaminer. Medan det finns flera terapeutiska alternativ för närvarande tillgängliga, inklusive andra orala medel, aktuella medel och fototerapi, saknas starka bevis på deras effektivitet. Vissa patienter kan vara eldfasta mot den medicinska hantering som beskrivits tidigare och behöver fortfarande förlita sig på att minimera vattensexponeringen genom att begränsa badtiden och undvika vissa vattenbaserade aktiviteter.

Framtida riktningar

Ett familjärt fall av AU associerat med Bernard – Soulier syndrom (med en känd genetisk plats) representerar en potentiell väg för genetiska kopplingsstudier som kan avslöja genomförändringarna inblandade i denna sjukdom.7 Mer forskning behövs verkligen för att avgränsa patogenesen av AU, vilket i sin tur kommer att hjälpa oss att utveckla effektiva behandlingar för AU. En storskalig studie kommer att vara avgörande för denna insats, men har ändå varit svår att utföra på grund av det begränsade antalet AU-patienter som hittills rapporterats. Det är möjligt att AU är underkänd och underrapporterad i den allmänna befolkningen. Genom att öka medvetenheten om detta tillstånd bland vårdgivare kan det vara möjligt att identifiera en större grupp patienter för att hjälpa till med ytterligare studier.

Upplysningar

Författarna rapporterar inga intressekonflikter. i detta arbete.

		Shelley WB, Rawnsley HM. Aquagenic urticaria: kontaktkänslighetsreaktion mot vatten. JAMA. 1964; 189: 895–898.
		Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. EAACI / GA2LEN / EDF / WAO-riktlinjen för definition, klassificering, diagnos och hantering av urtikaria: 2013 års revision och uppdatering. Allergi. 2014; 69 (7): 868–887.
		Luong K, Nguyen L. Aquagenic urticaria: rapport om ett fall och granskning av litteraturen. Ann Allergi Astma Immunol. 1998; 80 (6): 483–485.
		Arıkan-Ayyıldız Z , Işık S, Cağlayan-Sözmen S, Karaman O, Uzuner N. Kall, kolinerg och akvagenisk urtikaria hos barn: presentation av tre fall och genomgång av litteraturen. Turk J Pediatr. 2013; 55 (1): 94–98.
		Kai AC, Flohr C. Akvagenisk urtikaria hos tvillingar. World Allergy Organ J. 2013; 6 (1): 2.
		Treudler R, Tebbe B, Steinhoff M, Orfanos CE. Familjär akvagen urtikaria associerad med familjär laktosintolerans. J Am Acad Dermatol. 2002; 47 (4): 611–613.
		Pitarch G, Torrijos A, Martínez-Menchón T, Sánchez-Carazo JL, Fortea JM. Familjär akvagenisk urtikaria och bernard-soulier-syndrom. Dermatologi. 2006; 212 (1): 96–97.
		Fearfield LA, Gazzard B, Bunker CB. Aquagenisk urtikaria och humant immunbristvirusinfektion: behandling med stanozolol. Br J Dermatol. 1997; 137: 620–622.
		Ozkaya E, Elinç-Aslan MS , Yazici S. Aquagenic urticaria och synkope associerad med ockult papillärt sköldkörtelcancer och förbättring efter total thyroidektomi. Arch Dermatol. 2011; 147 (12): 1461–1462.
		Tkach JR. Aquagenic urticaria. Cutis. 1981; 28: 462–463.
		Gallo R, Campisi C, Agnoletti A, Parodi A. Aquagenic urticaria återkommer efter epilering och kontakt med havsvatten. Kontaktdermatit. 2015; 73 (5): 313–324.
		Gallo R, Gonçalo M, Cinotti E, Parodi A. Lokaliserad saltberoende akvagen urtikaria: en undertyp av akvagen urtikaria? Clin Exp Dermatol. 2013; 38 (7): 754–757.
		Czartnetzki BM, Breetholt KH, Traupe H. Bevis för att vatten fungerar som bärare för ett epidermalt antigen i akvagenisk urtikaria. J Am Acad Dermatol. 1986; 15: 623–627.
		Sibbald RG, Black AK, Eady RA, James M, Greaves MW. Aquagenic urticaria: bevis för kolinerg och histaminerg bas. Br J Dermatol. 1981; 105 (3): 297–302.
		Gallo R, Cacciapuoti M, Cozzani E, Guarrera M. Lokaliserad akvagenisk urtikaria beroende av saltlösningskoncentration. Kontaktdermatit. 2001; 44: 110–111.
		Bayle P, Gadroy A, Messer L, Bazex J. Lokaliserad akvagenisk urtikaria: effekten av en barriärkräm. Kontaktdermatit. 2003; 49 (3): 160–161.
		Mathelier-Fusade P , Aissaoui M, Chabane MH, Mounedji N, Leynadier F. Association of cold urticaria and aquagenic urticaria. Allergi. 1997; 52 (6): 678–679.
		Komarow HD, Arceo S, Young M, Nelson C, Metcalfe DD. Dissociation mellan historia och utmaning hos patienter med fysisk urtikaria. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2 (6): 786–790.
		Bircher AJ, Meier -Ruge W. Aquagenic klåda. Vatteninducerad aktivering av acetylkolinesteras. Arch Dermatol. 1988; 124 (1): 84–89.
		Staevska M, Gugutkova M, Lazarova C, et al. Nedsänkande H1-antihistamin på natten ökar sömnighet på dagtid men inte behandlingseffektivitet vid kronisk spontan urtikaria: en randomiserad kontrollerad studie. Br J Dermatol. 2014; 171 (1): 148–154.
		Sharpe GR, Shuster S. I dermografisk urtikaria H2-receptorantagonister har en liten men terapeutiskt irrelevant ytterligare effekt jämfört med enbart Hl-antagonister. Br J Dermatol. 1993; 129 (5): 575–579.
		McGee JS, Kirkorian AY, Pappert AS, Milgraum SS. En ung pojke med urtikaria mot vatten: granskning av nuvarande behandlingar för akvagenisk urtikaria. Barnläkare Dermatol. 2014; 31 (1): 116–117
		Parker RK, Crowe MJ , Guin JD. Aquagenic urticaria. Cutis. 1992; 50 (4): 283–284.
		Juhlin L, Malmros -Enander I. Familjellt polymorft ljusutbrott med akvagenisk urtikaria: framgångsrik behandling med PUVA. Fotodermatol. 1986; 3 (6): 346–349.
		Martínez-Escribano JA , Quecedo E, De la Cuadra J, Frías J, Sánchez-Pedreño P, Aliaga A. Behandling av akvagenisk urtikaria med PUVA och astemizol. J Am Acad Dermatol. 1997; 36 (1): 118–119.
		Baptist AP, Baldwin JL. Aquagenic urticaria med extrakutana manifestationer. Allergi Astma Proc. 2005; 26 (3): 217–220.