Los síntomas negativos son el principal contribuyente a los niveles bajos de función y al debilitamiento en la mayoría de los pacientes con esquizofrenia. Los pacientes poco motivados no pueden funcionar adecuadamente en la escuela o el trabajo. Las relaciones con la familia y los amigos se deterioran ante el afecto que no responde y la falta de atención a las señales sociales. Los intereses personales ceden ante las influencias moderadoras de la anhedonia, la apatía y la falta de atención.
Sin embargo, dado que la psicosis activa es la causa más común de ingreso hospitalario, un objetivo principal del tratamiento y, a veces, el único objetivo del tratamiento farmacológico. es eliminar o reducir los síntomas positivos. Y aunque controlar los síntomas positivos es notablemente eficaz para reducir las hospitalizaciones, la capacidad funcional de los pacientes mejora sólo mínimamente a medida que la psicosis disminuye. Incluso con un tratamiento antipsicótico óptimo, los síntomas negativos tienden a persistir.
Para los psiquiatras, los tres desafíos principales de los síntomas negativos de la esquizofrenia son su modesta respuesta terapéutica, su omnipresencia y la disminución de la calidad de vida de los pacientes. Para ayudarlo a manejar los síntomas negativos, sugerimos el siguiente enfoque para su evaluación y tratamiento.
Importancia de los síntomas negativos
La esquizofrenia es un trastorno heterogéneo caracterizado por síntomas positivos, negativos, cognitivos y síntomas del estado de ánimo. La gravedad relativa de estos cuatro dominios patológicos varía de un caso a otro y dentro del mismo individuo a lo largo del tiempo. Aunque relacionados, estos dominios tienen distintos mecanismos subyacentes y se relacionan diferencialmente con la capacidad funcional y la calidad de vida. También muestran diferentes patrones de respuesta al tratamiento. Mientras que los síntomas positivos se refieren a nuevas experiencias psicológicas fuera del rango de lo normal (por ejemplo, delirios, alucinaciones, desconfianza, pensamiento desorganizado), los síntomas negativos representan la pérdida de la función normal.
Los síntomas negativos incluyen atenuación del afecto, pobreza de habla y pensamiento, apatía, anhedonia, reducción del impulso social, pérdida de motivación, falta de interés social y falta de atención a la información social o cognitiva. Estos síntomas tienen consecuencias devastadoras en la vida de los pacientes y solo se han logrado avances modestos en su tratamiento eficaz.
De negativo a positivo. Los primeros investigadores1,2 consideraron que los síntomas negativos representaban el defecto fundamental de la esquizofrenia. Sin embargo, a lo largo de los años, la importancia de los síntomas negativos se fue minimizando progresivamente. Los síntomas positivos se enfatizaron cada vez más porque:
- Los síntomas positivos tienen una presentación más dramática y fácilmente reconocible
- Los síntomas negativos son más difíciles de definir y documentar de manera confiable
- los antipsicóticos, que revolucionaron el tratamiento de la esquizofrenia, producen su mejoría más espectacular en los síntomas positivos.
Interés renovado. La presencia casi universal y la relativa persistencia de los síntomas negativos, y el hecho de que representan el aspecto más debilitante y refractario de la psicopatología esquizofrénica, los hacen difíciles de ignorar. En consecuencia, el interés por los síntomas negativos resurgió en las décadas de 1980 y 1990, con intensos esfuerzos para comprenderlos mejor y tratarlos con mayor eficacia.3-5
Tabla
SÍNTOMAS NEGATIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA: PRIMARIOS Y COMPONENTES SECUNDARIOS
Primario Asociado con síntomas positivos Déficit o síntomas primarios duraderos (premórbidos y deteriorantes)
Secundario Asociado con síntomas extrapiramidales, depresión o privación ambiental
Fuente: Adaptado de DeQuardo JR, Tandon R. J Psychiatr Res 1998; 32 (3-4): 229-42.
Los síntomas negativos ahora son mejores ( pero todavía incompleta) entendido, y su tratamiento ha mejorado pero sigue siendo inadecuado. Debido a que el esfuerzo intenso produjo solo un éxito modesto, los investigadores y los médicos han comenzado nuevamente a prestar menos atención a los síntomas negativos y han cambiado su enfoque hacia la cognición en la esquizofrenia. Sin embargo, los síntomas negativos siguen siendo relevantes porque constituyen la principal barrera para una mejor calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia.
Evaluación de síntomas negativos
Los cuatro principales subgrupos clínicos de síntomas negativos son afectivos, comunicativos, conacionales y relacionales.
Afectivos. El afecto embotado, incluidos los déficits en la expresión facial, el contacto visual, los gestos y el patrón de voz, es quizás el síntoma negativo más notorio. En forma leve, los gestos pueden parecer artificiales o mecánicos, y la voz es forzada o carece de inflexión normal. Los pacientes con afecto embotado grave pueden parecer carentes de expresión facial o gestos comunicativos. Pueden sentarse impasible con pocos movimientos espontáneos, hablar en un tono monótono y mirar sin comprender en ninguna dirección en particular.
Incluso cuando la conversación se vuelve emocional, el afecto del paciente no se ajusta adecuadamente para reflejar sus sentimientos. El paciente tampoco muestra ni siquiera un nivel básico de comprensión o capacidad de respuesta que suelen caracterizar las interacciones humanas casuales. También se reduce la capacidad de experimentar placer (anhedonia) y la sensación de afecto (apatía).
Comunicativo. El habla del paciente puede reducirse en cantidad (pobreza del habla) e información (pobreza del contenido del habla). En formas leves de habla empobrecida (alogia), el paciente hace declaraciones breves y no elaboradas; en la forma más grave, el paciente puede estar prácticamente mudo. Cualquier discurso presente tiende a ser vago y demasiado generalizado. Pueden ocurrir períodos de silencio, ya sea antes de que el paciente responda una pregunta (mayor latencia) o en medio de una respuesta (bloqueo).
Conational. El paciente puede mostrar falta de impulso o comportamiento dirigido a un objetivo (abstinencia). El aseo personal puede ser deficiente. La actividad física puede ser limitada. Los pacientes suelen tener grandes dificultades para seguir un horario de trabajo o la rutina de la sala de hospital. No inician actividades, participan a regañadientes y requieren orientación y aliento frecuentes.
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