manejo
Una vez que se ha establecido el diagnóstico del síndrome HELLP, los mejores marcadores a seguir son el nivel de lactato deshidrogenasa materna y la plaqueta materna 14 Las anomalías de laboratorio generalmente empeoran después del parto y alcanzan un pico entre las 24 y 48 horas posteriores al parto.14 El nivel máximo de lactato deshidrogenasa indica el comienzo de la recuperación y la posterior normalización del recuento de plaquetas.14 El nadir del recuento de plaquetas es algo predictivo de complicaciones hemorrágicas. La incidencia de complicaciones hemorrágicas es mayor cuando los recuentos de plaquetas son inferiores a 40.000 por mm3 (40 × 109 por L) .15 Sin embargo, las imágenes hepáticas y la biopsia hepática han demostrado que las anomalías de laboratorio no se correlacionan con la gravedad del síndrome HELLP16,17. Por lo tanto, los pacientes con síndrome HELLP que se quejan de dolor severo en el cuadrante superior derecho, dolor de cuello o de hombro deben ser considerados para estudios de imagen hepática independientemente de la severidad de las anomalías de laboratorio, para evaluar la presencia de hematoma subcapsular o ruptura.17
El reconocimiento rápido del síndrome HELLP y el inicio oportuno de la terapia son vitales para garantizar el mejor resultado para la madre y el feto. Cuando se describió el síndrome por primera vez, se recomendó el parto inmediato.1 Investigaciones recientes sugieren que la morbilidad y la mortalidad no aumentan cuando los pacientes con HELLP son tratados de forma conservadora.18 El enfoque de tratamiento debe basarse en la edad gestacional estimada y la condición de la madre y feto (Figura 1) .19
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Gestión del síndrome HELLP *
FIGURA 1.
Enfoque sugerido para el tratamiento de pacientes con síndrome HELLP . (HELLP = hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y recuento de plaquetas bajo; EGA = edad gestacional estimada)
Adaptado con permiso de Sibai BM, Frangieh AY. Manejo de la preeclampsia severa. Curr Opin Obstet Gynecol 1996; 8: 110-3.
Manejo del síndrome HELLP *
FIGURA 1.
Enfoque sugerido para el manejo de pacientes con síndrome HELLP. (HELLP = hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas; EGA = edad gestacional estimada)
Adaptado con permiso de Sibai BM, Frangieh AY. Manejo de la preeclampsia severa. Curr Opin Obstet Gynecol 1996; 8: 110-3.
Los pacientes con síndrome HELLP pueden ser elegibles para el tratamiento conservador si la hipertensión se controla a menos de 160/110 mm Hg, la oliguria responde al tratamiento con líquidos y los valores elevados de la función hepática no se asocian con dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico. Un estudio20 encontró que el embarazo se prolongó en un promedio de 15 días cuando se utilizó un manejo conservador (es decir, reposo en cama, líquidos y observación cercana) en pacientes que tenían menos de 32 semanas de gestación. La morbilidad materna no aumentó. Para los bebés, la prolongación del embarazo se tradujo en menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos neonatales, una menor incidencia de enterocolitis necrotizante y una menor incidencia de síndrome de dificultad respiratoria.20 Las mujeres tratadas de forma conservadora deben ser tratadas en un centro de atención terciaria que tenga un tratamiento intensivo neonatal unidad de cuidados y un perinatólogo disponibles para consulta.
En el pasado, el parto en pacientes con síndrome HELLP se realizaba de forma rutinaria mediante cesárea. Las pacientes con síndrome HELLP severo, CID superpuesta o una gestación de menos de 32 semanas deben tener un parto por cesárea. Una prueba de trabajo de parto es apropiada en pacientes con síndrome HELLP leve a moderado que están estables, tienen un cuello uterino favorable y tienen 32 semanas de gestación o más.2
Las pacientes con síndrome HELLP deben ser tratadas de forma rutinaria con corticosteroides. . Se ha demostrado que la administración prenatal de dexametasona (Decadron) en una dosis alta de 10 mg por vía intravenosa cada 12 horas mejora notablemente las anomalías de laboratorio asociadas con el síndrome HELLP.21 Los pacientes tratados con dexametasona presentan un tiempo de parto más prolongado; esto facilita el traslado de la madre a un centro de atención terciaria y la madurez postnatal de los pulmones fetales.
Los esteroides administrados antes del parto no previenen el empeoramiento típico de las anomalías de laboratorio después del parto. Sin embargo, las anomalías de laboratorio se resuelven más rápidamente en pacientes que continúan recibiendo esteroides después del parto.10 Se debe instituir la terapia con corticosteroides en pacientes con síndrome HELLP que tienen un recuento de plaquetas de menos de 100.000 por mm3 (100 × 109 por L) y debe continuarse hasta Las anomalías de la función hepática se están resolviendo y el recuento de plaquetas es superior a 100.000 por mm3 (100 × 109 por L).
Los pacientes con síndrome HELLP deben recibir tratamiento profiláctico con sulfato de magnesio para prevenir convulsiones, ya sea que haya hipertensión o no.Inicialmente se administra un bolo de 4 a 6 g de sulfato de magnesio como solución al 20 por ciento. A esta dosis le sigue una perfusión de mantenimiento de 2 g por hora. La perfusión debe ajustarse a la producción de orina y al nivel de magnesio. Se debe vigilar a los pacientes para detectar signos y síntomas de toxicidad por magnesio. Si ocurre toxicidad, se deben administrar de 10 a 20 ml de gluconato de calcio al 10 por ciento por vía intravenosa.
Se debe iniciar la terapia antihipertensiva si la presión arterial es constantemente mayor de 160/110 mm Hg a pesar del uso de sulfato de magnesio. Esto reduce el riesgo de hemorragia cerebral materna, desprendimiento de placenta y convulsiones. El objetivo es mantener la presión arterial diastólica entre 90 y 100 mm Hg. El agente antihipertensivo más utilizado ha sido la hidralazina (Apresoline), que se administra por vía intravenosa en pequeñas dosis incrementales de 2,5 a 5 mg (con 5 mg como dosis inicial) cada 15 a 20 minutos hasta que se alcanza la presión arterial deseada. El labetolol (Normodyne) y la nifedipina (Procardia) también se han utilizado con éxito.
Debido a la potenciación notificada del efecto, se debe tener cuidado cuando se administran simultáneamente nifedipina y sulfato de magnesio22. Los diuréticos pueden comprometer la perfusión placentaria y por lo tanto, no se utilizan para controlar la presión arterial en pacientes con síndrome HELLP. Una crisis hipertensiva puede tratarse con una infusión continua de nitroglicerina o nitroprusiato de sodio (Nipride).
Entre el 38 y el 93 por ciento de los pacientes con síndrome HELLP reciben alguna forma de hemoderivado.15 Los pacientes con un recuento de plaquetas mayor de 40.000 por mm3 (40 × 109 por L) es poco probable que sangren. Estos pacientes no requieren transfusión a menos que el recuento de plaquetas descienda a menos de 20.000 por mm3 (20 × 109 por L). Las pacientes que se someten a cesárea deben recibir una transfusión si su recuento de plaquetas es inferior a 50.000 por mm3 (50 × 109 por L). La transfusión profiláctica de plaquetas en el momento del parto no reduce la incidencia de hemorragia posparto ni acelera la normalización del recuento de plaquetas.15 Las pacientes con CID deben recibir plasma fresco congelado y concentrado de glóbulos rojos.
Las anomalías de laboratorio en HELLP El síndrome generalmente empeora después del parto y luego comienza a resolverse entre tres y cuatro días después del parto.14 La plasmaféresis ha tenido éxito en pacientes con anomalías graves de laboratorio (es decir, un recuento de plaquetas de menos de 30.000 por mm3 y elevación continua de los valores de la función hepática) que tienen requirieron transfusiones repetidas para mantener su hematocrito a las 72 horas posparto. En estos pacientes, la plasmaféresis ha resultado en un aumento en el recuento de plaquetas y una disminución en el nivel de lactato deshidrogenasa.23-25
CONSIDERACIONES DE ANESTESIA
Alivio del dolor con narcóticos intravenosos y anestesia local es aceptable pero ciertamente no óptimo para el control del dolor. La anestesia epidural ha sido controvertida, pero es la técnica de elección cuando se puede realizar de forma segura26. La inserción de un catéter epidural es generalmente segura en pacientes con un recuento de plaquetas superior a 100.000 por mm3 (100 × 109 por L), estudios de coagulación normales y un tiempo de sangrado normal.26 Se puede usar anestesia general cuando la anestesia regional se considera insegura.
COMPLICACIONES
La tasa de mortalidad para las mujeres con síndrome HELLP es de aproximadamente 1.1 por ciento.5 De 1 a El 25 por ciento de las mujeres afectadas desarrollan complicaciones graves como CID, desprendimiento de placenta, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia hepatorrenal, edema pulmonar, hematoma subcapsular y rotura hepática. Un porcentaje significativo de pacientes recibe hemoderivados.5
Las tasas de morbilidad y mortalidad infantil varían del 10 al 60 por ciento, dependiendo de la gravedad de la enfermedad materna.3 Los bebés afectados por el síndrome HELLP tienen más probabilidades de experimentar crecimiento intrauterino retraso y síndrome de dificultad respiratoria.27