În timp ce durerea neuropatică este un obiectiv al cercetării și dezvoltării medicamentelor, același lucru nu se poate spune despre mâncărimea neuropatică. Ca urmare, mecanismele care stau la baza mâncărimii neuropatice sunt slab înțelese, diagnosticul este dificil și opțiunile de tratament sunt limitate.
Deoarece semnele inflamatorii cutanate precum edemul și eritemul sunt caracteristice mâncărimii dermatologice și inflamația neurogenă poate provoca aceste semne și în mâncărimea neuropatică, dermatologii ar trebui să înțeleagă fiziopatologia care stă la baza.
Mâncărimea neuropatică este rezultatul excesului de ardere periferică sau a inhibării centrale amortizate a neuronilor căii mâncărime și un simptom al aceluiași sistem nervos central și periferic tulburări care cauzează durere neuropatică, cum ar fi polineuropatia senzorială, radiculopatia, herpes zoster, accident vascular cerebral sau scleroza multiplă, potrivit Martin Steinhoff, MD, M.Sc., departamentul de dermatologie și venereologie, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar, o recenzie a articolului care a fost publicată în The Lancet Neurology1.
Cele două condiții pot apărea simultan; cu toate acestea, spre deosebire de durere, mâncărimea se simte doar în piele sau mucoasa care acoperă intrările corpului.
Pierderea senzorială concomitentă și câștigul funcțional se observă atât în durerea neuropatică, cât și în mâncărime, deci o mai bună înțelegere a aspectelor neuroanatomice și asemănările și diferențele fiziopatologice dintre cele două condiții ar putea identifica țintele de tratament existente, dar subutilizate și noi, observă el. Până în prezent, definițiile standardizate ale cazurilor pentru diagnosticarea și diferențierea subformelor de mâncărime neuropatică și chestionarele validate pentru urmărirea simptomelor sunt limitate.
Diagnosticul este complicat de faptul că există diferite forme de mâncărime neuropatică, cum ar fi focal vs. eral răspândit și periferic față de central, precum și faptul că leziunile cutanate induse de zgârieturi pot fi confundate cu un simptom primar (de exemplu, dovezi de infestare cu insecte), mai degrabă decât cu un simptom secundar.
PREZENTĂRI COMUNE
Neuropatia periferică cu fibre mici este una dintre cele mai frecvente prezentări de mâncărime neuropatică și ar trebui luată în considerare atunci când pacienții prezintă mâncărime cronică inexplicabilă sau leziuni la zgârieturi în modelul dependent de lungime de pe membre. De obicei începe în picioare și progresează proximal într-un model dependent de lungime, care uneori implică și mâinile.
Neuropatia periferică cu fibre mici apare în aproximativ 40% din cazurile de fibromialgie, iar axonopatiile generalizate declanșează mai mult de jumătate din toate prezentări de mâncărime neuropatică.
Mononeuropatiile focale sau oligoneuropatiile care afectează fibrele mici din nervii spinali, plexul sau rădăcinile nervoase sunt cauza principală a mâncărimii neuropatice focale, scrie dr. Steinhoff. Petele mâncărime, care corespund distribuției cutanate a nervilor sau rădăcinii deteriorate, sunt cele mai frecvente pe cap, trunchiul superior sau brațe și sunt mai puțin frecvente sub talie.
Radiculopatie compresivă datorată coloanei vertebrale laterale stenoza este cea mai frecventă cauză a pruritului brahioradial (petele mai distale), în special după vârsta mijlocie. A doua cauză cea mai frecventă a mâncărimii neuropatice radiculare truncale este herpesul zoster, în special la nivelul cervical și toracic superior. Microvasculopatia diabetică ar trebui luată în considerare și la pacienții cu mâncărime neuropatică truncală focală, deoarece acest lucru necesită inițierea promptă a tratamentului specific bolii. simptome, dureri neuropatice și ataxie proprioceptivă. Acestea se pot lega de cancer (în special cancer pulmonar cu celule mici), infecții sau boli autoimune, iar imagistica cu contrast sau analiza lichidului cefalorahidian poate ajuta la confirmarea acestor diagnostice.
Ulcerele post-ganglionectomie au fost adesea diagnosticate greșit ca fiind cauzată de privarea factorilor trofici nutritivi transportați axonal (sindromul trofic trigeminal), dar apoi zgârierea excesivă și adesea nedureroasă a fost recunoscută ca fiind cauza corectă, scrie dr. Steinhoff. Nazala para-linie mediană sau obrazul este locația caracteristică a leziunii după un ganglion trigemen sau rănirea inferioară a rădăcinii, iar vârful nasului este de obicei scutit. Mâncărimea neuropatică facială non-trigeminală poate indica leziuni ale nervului intermediu al nervilor cranieni VII sau IX sau ale nervilor spinali cervicali C1 sau C2, adaugă el. Herpesul zoster este cea mai frecventă cauză de mâncărime neuropatică craniană, iar fruntea și scalpul anterior sunt cel mai frecvent afectate.
În bolile sistemului nervos central, orice tip de leziune a căilor mâncărime în măduva spinării sau creierul poate provoca mâncărime neuropatică somatotopică, incluzând accident vascular cerebral, neuromielită intramedulară optică, tumori intramedulare, mielită transversă și leziuni ale măduvei spinării.Opioidele și infecțiile cerebrale, cum ar fi boala Creutzfeldt-Jakob, pot induce mâncărime neuropatică, iar mâncărimea neuropatică poate apărea singură sau cu alte simptome, cum ar fi colocalizarea pierderii senzoriale sau slăbiciunea care sugerează o origine neurologică.
Timpul dintre debutul mâncărimii neuropatice sau durerea neuropatică poate varia între câteva luni până la câțiva ani după un eveniment ca un accident vascular cerebral, scrie prof. Steinhoff.
INSTRUMENTE DE DIAGNOSTIC
„Diagnosticul se bazează în primul rând pe recunoașterea caracteristicilor clinice ale sindroamelor specifice ale mâncărimii neuropatice și testarea confirmativă adecvată (de exemplu, pentru herpes zoster, diabet)”, spune dr. Steinhoff. instrumentele de diagnostic pentru mâncărimea neuropatică și cele care apar pentru mâncărimea cronică necesită în continuare o reglare fină pentru aplicabilitatea la sindroame, subliniază el. Testarea senzorială formală (de exemplu, testul monofilament Von Frey) poate evidenția alokneza și zonele de tratat local și măsurarea epidermei densitatea fibrelor nervoase în PGP9 · biopsiile cu 5 pumni imunomarcate de pe pielea mâncărime, testarea electrodiagnostică și imagistica pot ajuta la identificarea și localizarea leziunilor neuronale cauzale, scrie dr. Steinhoff. Testarea autonomă, în special testul cantitativ al reflexului axonului sudomotor, este util pentru diagnosticarea neuropatiei periferice cu fibre mici.
„Chestionarele cu mâncărime cronică ar putea îmbunătăți diagnosticul și ar permite monitorizarea cursului pruritului”, spune el. De exemplu, studiul validat din Massachusetts General Hospital Small-Fiber Symptom Survey surprinde „pielea care mănâncă fără nici un motiv”.
„Dacă nu pot fi identificate cauze dermatologice sau neurologice pentru mâncărimea cronică, condițiile psihiatrice (de exemplu, trichotilomania , tulburare somatoformă) ar trebui luată în considerare, în special la pacienții cu leziuni grave la zgârieturi ”, adaugă el. „Rareori, un pacient fără o cauză fizică cunoscută a mâncărimii poate fi fixat de preocupările legate de infestarea cu insecte (de exemplu, sindromul Ekbom sau boala Morgellons, denumită și parazitoză delirantă).”
ABORDĂRI DE MANAGEMENT ACTUAL
Nu au fost aprobate terapii specifice pentru mâncărimea neuropatică, iar tratamentul actual, cum ar fi opioidele sau antidepresivele, se bazează adesea pe experiența clinică și pe studii. Antihistaminicele sunt prescrise pentru toate formele de mâncărime, dar sunt în mare parte ineficiente pentru mâncărimea neuropatică, Dr. Steinhoff scrie; totuși, antihistaminicele sedative ar putea fi benefice pentru îmbunătățirea somnului, reducerea zgârieturilor nocturne și calmarea inflamației pielii induse de zgârieturi.
„Tratarea leziunilor provocate de zgârieturi este importantă pentru a reduce mâncărimea, infecția, cicatricile, și desfigurare ”, a subliniat el. Tunderea unghiilor sau purtarea mănușilor în pat pot reduce deteriorarea zgârieturilor în timpul somnului, iar acoperirea cu plasă termoplastică poate îmbunătăți vindecarea rănilor prin împiedicarea zgârieturilor suplimentare.
„Terapia cognitiv-comportamentală, fizioterapia sau meditația pot ajuta, de asemenea, oamenii să reziste dorinței. pentru a zgâria „, scrie dr. Steinhoff.” Mulți pacienți beneficiază de terapie ocluzivă, unde sunt acoperite patch-uri mâncărime pentru a reduce indicii vizuale la zgârieturi … Terapia ocluzivă protejează fizic pielea de zgârieturi și daune provocate de soare și îmbunătățește penetrarea terapiilor topice. ”
Zonele mâncărime bine bandajate pot oferi ameliorare prin mărirea tonusului inhibitor în cornul dorsal al măduvei spinării, observă el, iar dacă mâncărimea neuropatică este cauzată de compresia nervilor spinali sau a rădăcinilor, pierderea în greutate, fizioterapie, sau alte tratamente pentru reducerea deformării nervoase pot fi benefice.
În ceea ce privește terapia farmacologică, terapiile topice ar trebui luate în considerare mai întâi pentru mâncărimea neuropatică periferică. deoarece au puține efecte secundare sau deloc. Anestezicele locale topice sunt eficiente doar câteva ore, iar glucocorticosteroizii topici sunt ineficienți împotriva cauzelor primare de mâncărime neuropatică, dar pot calma inflamația asociată care mărește mâncărimea.
Injecția subcutanată zilnică de anestezice lângă un nerv senzorial superficial rănit poate oferi o ameliorare eficientă pe termen scurt, iar unii pacienți pot fi învățați să se autoadministreze.
Capsaicina topică cu doză mică (0,025 – 0,1%) a fost utilizată pe scară largă pentru a trata mâncărimea neuropatică, prof. Steinhoff evidențiază, dar necesită reaplicare de patru până la cinci ori pe zi. Primele aplicații induc inflamații neurogene și pot provoca dureri, precum și agrava mâncărimea. Câteva rapoarte de cazuri sugerează că o concentrație mai mare (8%) de patch-uri de capsaicină beneficiază de pacienții cu prurit brahioradial, notalgia paraestetică, durere neuropatică periferică asociată cu HIV sau durere neuropatică periferică asociată diabetului, iar injecțiile subcutanate de toxină botulinică A au demonstrat eficacitate mâncărime, notează el.
Medicamentele orale ar trebui luate în considerare la pacienții cu mâncărime neuropatică răspândită sau refractare la tratamentele topice.
Blocanții sistemici ai canalelor de sodiu, cum ar fi carbamazepina și oxcarbazepina, sunt primii alegerea liniei, deoarece calmează focul neuronal ectopic.Gabapentina și pregabalina sunt prescrise în mod obișnuit la pacienții cu prurit brahioradial și par eficiente la concentrații similare cu cele utilizate pentru durerea neuropatică.