Discuție
O istorie de pierdere în greutate, oboseală, frisoane și dificultăți de respirație necesită luarea în considerare a unui diferențial larg care trebuie abordat sistematic. Posibile etiologii includ infecții, tulburări autoimune, procese hematologice / oncologice și preocupări psihiatrice și sociale / nutriționale. O istorie exactă este întotdeauna obligatorie și în acest caz nu a fost obținută inițial, deoarece adolescentului i s-a permis să răspundă la majoritatea întrebărilor implicate și, în multe cazuri, să răspundă pentru mamă, chiar și cu interpretul prezent. Numai întrebările adresate mamei în mod specific au dezvăluit ulterior ceea ce ar trebui considerat acum un set evident de indicii, cel al unui adolescent cu o lungă istorie de pierdere în greutate care imigrează dintr-o regiune endemică a TBC din lume cu expunere anterioară la TBC și care prezintă acum anemie. În mod clar, există suspiciuni insuficiente pentru activarea TB latente în timpul acelei întâlniri ambulatorii inițiale.
Prezentăm un caz reprezentativ de TB la o femeie de 17 ani a cărei prezentare inițială a fost destul de îngrijorătoare pentru un proces hematologic subiacent dat pierderea în greutate, anemia și simptomele constituționale, precum și o posibilă masă abdominală de origine oncologică, dat fiind creșterea sațietății timpurii. Cu toate acestea, numărul normal de trombocite și celule albe din sânge a făcut ca diagnosticul de leucemie sau limfom să fie puțin probabil. În timp ce pacientul a aprobat scăderea poftei de mâncare, nu au existat dovezi de deficit nutritiv evident sau tulburări alimentare. Evaluarea psihologică preliminară a fost, de asemenea, liniștitoare. Este important să se ia în considerare hipertiroidismul având în vedere prezentarea clinică; cu toate acestea, pacientul avea doar hormon stimulator tiroidian ușor crescut și T4 liber normal. Foarte important, pacientul a avut, de asemenea, un diagnostic concomitent de anemie feriprivă, așa cum este evidențiat de studiile referitoare la fier. Istoria imigrației dintr-o regiune endemică, împreună cu expunerea de la mama și mătușa ei care fuseseră tratate anterior pentru tuberculoză, a indicat procesul infecțios de bază. Anemia fără deficit de fier a fost asociată cu un risc crescut de 4 ori de recurență a TBC. Deficitul de fier și anemia, cu sau fără co-prezentare la un pacient cu TBC, sunt asociate cu o creștere de 2 până la 3 ori a riscului de deces.1 Pacientul a avut un istoric neclar de testare PPD. Astfel, testele de screening ale TB incluzând o radiografie toracică și fie teste de eliberare de PPD, fie de interferon-γ (IGRA) ar trebui efectuate în timpul evaluării timpurii a posibilelor cauze infecțioase. În timp ce descoperirile cu radiografie toracică sau PPD pot fi nespecifice, aceasta ar putea determina – ca în acest caz – un proces serologic și radiografic suplimentar.
Cu o populație de imigranți în creștere în Statele Unite, TB – a doua cea mai frecventă cauză infecțioasă a mortalității la nivel mondial – ar trebui inclusă în diferențial pentru un pacient cu simptome generalizate, pierderea în greutate și anemie. Contractată prin picături aeriene, TB pulmonară prezintă în mod clasic febră, antecedente lungi de tuse, hemoptizie și mai multe simptome constituționale, inclusiv pierderea în greutate, diaforeză și stare de rău. Factorii de risc tipici includ contactul recent cu individul infectat, starea imunocompromisă, lipsa adăpostului și încarcerarea. Analiza de laborator poate include PPD, denumit acum testul cutanat al tuberculinei (TST), precum și IGRA, cum ar fi testul QuantiFERON-TB Gold sau T-SPOT TB Test. De asemenea, este important să se ia în considerare istoricul anterior al vaccinării BCG la populațiile de imigranți, deoarece acest lucru poate duce la testarea PPD pozitivă fără dovezi ale infecției concomitente. IGRA-urile nu sunt afectate de vaccinarea BCG anterioară.2,3 Recomandarea actuală a multor experți în boli infecțioase este ca toate persoanele cu PPD pozitiv, indiferent de vaccinul BCG anterior, să fie testate în continuare cu IGRA-uri pentru a se asigura că nu este latent, dacă nu este activ , TB.4 Ambele teste IGRA disponibile în Statele Unite, QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test (QFT-GIT) și T-SPOT TB Test (T-Spot), sunt aproximativ similare în timp, cost și precizie . Cu toate acestea, testul T-Spot poate fi puțin mai precis decât QFT-GIT atunci când se compară ambele teste cu testarea cutanată a tuberculinei. pacienți imunocompetenți în unele zone, dar reprezintă mai mult de 50% din cazuri la persoanele HIV-pozitive.5 Frecvența exactă la pacienții imunocompetenți variază în funcție de studiile din diferite locuri, dar sa sugerat că, în general, aproximativ 10% din HIV -pacienți negativi prezenți cu EPTB. În schimb, la pacienții seropozitivi, 33% prezintă doar EPTB și 33% prezintă atât boală pulmonară, cât și extrapulmonară, deși mulți vor avea radiografie toracică inițială negativă.Prin urmare, este important ca toți pacienții pediatrici care au dat test pozitiv prin IGRA să aibă determinat statutul HIV.6 Pacientul nostru a testat HIV-negativ.