Discuție
Deși studiile au pus anterior sub semnul întrebării necesitatea stentării ureterale după litotrizia necomplicată, rămâne 8,12 plasarea stentului postoperator frecvente și întrebarea dacă stentul rămâne nerezolvat.13 Rezultatele acestui sondaj identifică morbiditatea care poate fi asociată cu îndepărtarea stentului și oferă informații despre experiențele și preferințele pacienților urologici care sunt supuși acestor proceduri.
Majoritatea pacienților au raportat niveluri moderate până la severe de durere cu îndepărtarea stentului, cu o durere medie globală de 4,8 pe o scară de la 1 la 10. Cistoscopia de birou a dus la cea mai mare durere medie, urmată de utilizarea unui șiret Biroul. Deși presupunerea este că îndepărtarea stentului prin șir în birou este mai benignă decât cistoscopia, datele noastre nu susțin această noțiune, ambele metode raportând niveluri de durere similare. Metodele care au raportat cea mai scăzută durere medie au fost auto-îndepărtarea prin șireturi la domiciliu și OR cistoscopie. În toate metodele, a existat, de asemenea, o proporție semnificativă de respondenți (43%) care au raportat durere minimă sau deloc. Puține studii anterioare au examinat durerea în timpul îndepărtării stentului. Studiile efectuate nu au găsit diferențe semnificative de durere între pacienții cărora li s-au îndepărtat stenturile prin cistoscopie sau șir de extracție. Kuehhas și colegii au raportat că la pacienții lor, durerea în timpul îndepărtării rigide a stentului cistoscopic a fost similară cu cea pentru îndepărtarea șirului de stent de birou.14 Nu au evaluat auto-îndepărtarea sau SAU îndepărtarea stenturilor. Barnes și colegii săi au raportat rezultate similare în studiul lor.15 În studiul lor prospectiv, randomizat, nu au găsit nicio diferență în scorurile analogice vizuale ale durerii între pacienții cărora li s-au îndepărtat stenturile prin cistoscopie și cei cărora le-au fost îndepărtate prin șirul de stent.
Pe lângă examinarea durerii, am evaluat preferințele pacienților. Îndepărtarea stentului prin cabinet-cistoscopie a fost cea mai puțin preferată metodă. Dimpotrivă, dacă pacienții își scot propriul stent și cistoscopie în sala de operație, pacientul primind o anumită formă de anestezie, a avut cea mai mare proporție de pacienți care au declarat că ar fi dispuși să fie supuși aceleiași proceduri. Recunoaștem că alegerea unei metode specifice poate fi influențată de mai mulți factori, inclusiv costul, resursele și riscul de dislocare accidentală atunci când un șir este lăsat la loc.12
Durerea întârziată după îndepărtarea stentului pare să să fie subapreciat de medici. Ca urmare, pacienții raportează adesea că nu au fost consiliați în mod adecvat cu privire la această morbiditate potențială. Am constatat că durerea întârziată care a apărut după îndepărtarea unui stent ureteral a fost o sursă importantă de morbiditate a pacientului, o treime dintre pacienții chestionați raportând dureri severe întârziate după îndepărtarea stentului, inclusiv cei 8% care au raportat că trebuie să se întoarcă la un departament de urgență. Îndepărtarea prin stent-string a fost mult mai probabil să ducă la o călătorie de întoarcere. Niciun studiu nu a examinat această diferență, dar există posibilitatea ca șirul în sine să contribuie la modificări fiziologice care duc la dureri întârziate după îndepărtarea stentului, cum ar fi edemul trigonal. Sunt necesare mai multe studii pentru a examina această diferență.
Anchetatorii au început să examineze modul de prevenire a durerii întârziate la toți pacienții cărora li s-au îndepărtat stenturile. Tadros și colegii săi au examinat anterior durerea de îndepărtare poststent și au constatat că AINS pot ajuta la prevenirea acesteia.16 În studiul lor randomizat, dublu-orb controlat, au descoperit o reducere semnificativă a durerii de îndepărtare poststent cu administrarea unui inhibitor COX-2 înainte de cistoscopie. pentru a scoate stentul. Cincizeci și cinci la sută dintre participanții cărora li s-a administrat placebo s-au confruntat cu dureri severe, în timp ce în grupul cu medicamente, niciun pacient nu a raportat durere severă (p < 0.01). Deși studiul a folosit o dimensiune mică a eșantionului, acesta stabilește fundamentul pentru studii mai mari pentru a examina utilitatea măsurilor preventive.
Interesant, am constatat că au existat diferențe semnificative în durere între șirul propriu și șirul medicului. îndepărtarea. Bănuim că anxietatea crescută sau o anticipare sporită a durerii în prezența unui practicant poate contribui la aceste diferențe. Un fenomen similar a fost raportat la pacienții care au suferit biopsie de prostată.17 Pacienții cu anxietate preprocedurală crescută au prezentat o durere intraprocedurală mai mare, datorită unui răspuns adrenergic crescut care cauzează hiperalgezie și hipersensibilizare a receptorilor de durere.18,19 În schimb, la pacienții care își îndepărtează stenturile. acasă, capacitatea de a îndepărta stenturile în sine poate avea un efect calmant. Cu toate acestea, acești pacienți au raportat, de asemenea, cea mai mare frecvență a episoadelor întârziate de durere severă, posibil datorită unei certitudini mai mici cu privire la durerea recurentă.Biasul de selecție poate avea, de asemenea, un rol în diferența observată la pacienții care au anxietate de bază mai mare, alegând să-și îndepărteze stenturile în cabinetul urolog. O mai bună consiliere a pacienților cu privire la ce să se aștepte după auto-îndepărtarea stentului și recomandarea premedicației cu AINS poate ajuta la calmarea acestei anxietăți și la prevenirea durerii.
Am găsit variații ale metodei de îndepărtare a stentului în funcție de regiune. Pacienții au fost mai susceptibili de a fi supuși cistoscopiei de birou în Statele Unite, în timp ce în Canada îndepărtarea prin șir a fost tehnica preferată. În Austria, Kuehhas și colegii au raportat că, în experiența lor de îndepărtare a stenturilor prin cistoscopie rigidă fără anestezie, durerea medie experimentată a fost relativ scăzută.14 În ciuda acestor rezultate, au început să îndepărteze stenturile prin șir, semnalând o potențială schimbare de paradigmă spre metoda self-string. Apeluri similare au fost efectuate în Regatul Unit.3
Acest studiu are mai multe puncte forte, inclusiv o dimensiune mare a eșantionului și în virtutea recrutării sale pe site-ul web, o populație mai diversificată din punct de vedere geografic și în practică decât ar fi de obicei să fie disponibile într-o cohortă academică de pacienți. Acest lucru poate face ca rezultatele să reflecte mai mult experiențele pacienților cu urologie în general. Au existat și limitări. În acest sondaj anonim, nu am colectat date demografice și, prin urmare, nu putem evalua dacă experiențele de îndepărtare a stentului diferă în funcție de sex, vârstă și rasă. De asemenea, nu avem date disponibile cu privire la perioada de timp în care au fost instalate stenturile sau motivele pentru care au fost plasate stenturile. Nu am putut determina dacă s-a utilizat cistoscopie rigidă sau flexibilă în timpul îndepărtării cistoscopice a stenturilor sau dacă s-a folosit medicamente adjuvante sau anestezie locală. Este posibil să existe erori de raportare pentru metoda de îndepărtare a stentului. Este posibil ca respondenții să nu fi înțeles diferența dintre RUP și o sală de procedură clinică sau pot exista variații în utilizarea acestor termeni în funcție de regiune. Este posibil ca aceste rezultate să fi fost influențate și de tendința de răspuns. Este posibil ca vizitatorii site-ului și respondenții la sondaj să nu fie reprezentativi pentru toți pacienții care suferă îndepărtarea stentului. Cu toate acestea, respondenții la sondaj s-au aliniat remarcabil de bine cu alte cercetări existente privind îndepărtarea stentului, care au chestionat urologii în loc, sugerând că respondenții sunt într-adevăr reprezentativi. Auge și colegii au raportat că urologii din SUA au folosit office-cysto (42%), doctor-string (37%) și self-string (9%) 5, în timp ce metodele raportate în acest sondaj au fost office-cysto (44%), doctor- string (27%), OR-stent (17%) și self-string (12%). În ciuda acestor limitări, acest studiu oferă informații noi despre morbiditatea îndepărtării stentului și preferințele conexe ale pacienților. Cel mai important, identifică necesitatea de a aborda durerea după îndepărtarea stentului ureteral la o porțiune semnificativă de pacienți. Aceste informații pot ajuta la consilierea pacienților cu privire la îndepărtarea stentului și la studiile viitoare.