G & H Care sunt cauzele comune ale disfagiei?
Disfagia CJ , sau dificultăți la înghițire, pot fi clasificate de obicei în disfagie orofaringiană sau esofagiană și au atât surse benigne, cât și maligne. Disfagia orofaringiană poate fi cauzată de tulburări neurologice, cum ar fi boala Parkinson sau scleroza multiplă, sau de leziuni neurologice bruște, cum ar fi un accident vascular cerebral. Problemele din interiorul orofaringelui, inclusiv ulcere, traume sau probleme de salivație, pot duce, de asemenea, la disfagie orofaringiană. . Cauzele intrinseci includ cancerul esofagian; esofagită eozinofilă, limfocitară sau indusă de reflux; tumori esofagiene, stricturi, inele sau pânze secundare radioterapiei sau bolii de reflux gastroesofagian; lipom; și schimbări postchirurgicale. Cauzele extrinseci ale disfagiei esofagiene includ compresia esofagiană (de exemplu, compresia vasculară care duce la o aortă mărită sau atriul stâng), osteofite cervicale, limfadenopatie sau mase în esofag, sclerodermie, sindrom Sjogren și spasme difuze.
G & H Ce este un inel Schatzki și cât de comun este acesta?
CJ Un inel Schatzki este o îngustare a esofagului inferior, cauzată de un inel de mucoasă care poate duce la disfagie. Există 2 tipuri de inele în esofag, inele A și inele B. Inelele A tind să fie observate la copii și sunt în mare parte musculare, în timp ce inelele B sunt mai frecvente la adulți și sunt mucoase; Inelele Schatzki se încadrează în această din urmă categorie.
Nu este clar cât de frecvente sunt aceste inele, deoarece pacienții primesc adesea un diagnostic de inel Schatzki fără o identificare clară (pot avea o altă cauză a disfagiei lor care nu are au fost recunoscute), sau sunt dilatate pentru presupuse inele Schatzki ca o posibilă cauză a disfagiei fără a fi diagnosticate efectiv. Acest lucru expune pacienții la riscurile asociate dilatării, cum ar fi perforația. Este important să știm că inelele Schatzki există numai atunci când este prezentă o hernie hiatală și, de multe ori, inelele sunt situate în sacul herniei hiatale. Inelele Schatzki se găsesc în aproximativ 6% până la 15% din studiile cu bariu. Pe baza acestor statistici, inelele Schatzki nu sunt foarte frecvente, dar apar suficient de des încât pacienții suferă esofagogastroduodenoscopii pentru disfagie.
G & H Cum prezintă inelele Schatzki când sunt găsite?
CJ Din punct de vedere clinic, pacienții au de obicei un debut treptat al disfagiei intermitente la alimentele solide. Endoscopic, pacienții prezintă o structură asemănătoare inelului mucoasei în zona esofagiană inferioară deasupra joncțiunii squamocolumnare. Inelele Schatzki se găsesc de obicei în sacul unei hernii hiatale și pot fi dificil de identificat dacă nu sunt extrem de înguste (în comparație cu alte inele). Pacienții încep de obicei să prezinte simptome atunci când inelul are o permeabilitate de diametru mai mică de 12,5 mm.
G & H În cazul în care pacienții cu disfagie sunt supuși mai întâi unui studiu de bariu sau sunt sunt mai bine serviți prin trimitere directă la endoscopie?
Clinicienii CJ tind să favorizeze trimiterea pacienților cu disfagie direct la endoscopie. Studiile de bariu erau o procedură obișnuită pentru diagnosticarea inelelor Schatzki, dar nu oferă niciun mijloc de tratament. Odată cu apariția scanărilor tomografice computerizate și a rezonanței magnetice, precum și a sensibilității și specificității acestor studii în comparație cu radiografiile tipice, endoscopia este metoda preferată.
G & H Ce rol joacă manevra Valsalva în evidențierea inelelor Schatzki?
CJ Manevra Valsalva este utilizată în domeniul radiologiei pentru a ajuta la identificarea inelelor Schatzki prin distanțarea herniei hiatale; pacienții sunt predispuși și înghit o gălbenuș pentru a scoate inelul. Utilizarea manevrei Valsalva este dependentă de centru și este probabil să fie efectuată de radiologi în centrele de îngrijire terțiară. Cu toate acestea, atunci când este comandat un studiu de bariu, anumite centre pot necesita o indicație specifică (de exemplu, clinicianul încearcă să excludă un inel Schatzki) pentru a permite efectuarea manevrei. În general, manevra Valsalva a contribuit la creșterea ratei de detectare a inelului Schatzki de la 7% la 100% în domeniul radiologiei. Din păcate, câmpul endoscopic nu a făcut progrese în îmbunătățirea ratei de detectare a inelelor Schatzki, motiv pentru care eu și colegii mei am realizat un studiu folosind tehnica Bolster.
G & H Care este tehnica Bolster?
CJ Tehnica Bolster este o procedură în care un endoscopist aplică presiune abdominală profundă și constantă în regiunea epigastrică a abdomenului pacientului, imediat sub coaste, cu sau pumnul ei. În acest timp, endoscopul trebuie localizat în sacul herniei hiatale.După câteva secunde de presiune aplicată, inelul Schatzki din sacul herniei hiatale este expus și identificat. Astfel, tehnica Bolster facilitează identificarea unui inel ascuns în sacul herniar care altfel nu poate fi vizualizat fără aplicarea presiunii abdominale interne (Figura 1).
Vezi endoscopice ale joncțiunii gastroesofagiene înainte de comprimare (A) și după compresie abdominală, dezvăluind un inel Schatzki (B).
G & H Este învățată tehnica Bolster în fraternitate?
CJ Tehnica Bolster a fost predată în timpul frăției, iar eu și colegii noștri încercăm să o expunem ca o tehnică ușoară, cu risc minim, care este aplicabilă în timpul unei proceduri endoscopice. Sperăm că tehnica va fi predată în fraternitate, deoarece poate ajuta la gestionarea adecvată a pacienților cu disfagie.
G & H Care sunt beneficiile și limitările tehnicii Bolster în comparație cu tehnicile radiologice și endoscopice?
CJ În radiologie, un studiu de bariu cu manevra Valsalva are o rată de detectare a inelului Schatzki mai bună decât endoscopia singură (Figura 2). Cu toate acestea, radiologia este limitată de incapacitatea de a atinge patologia, de lipsa tratamentului și de riscul expunerii la radiații. Doar endoscopia are rate de detectare și sensibilitate destul de slabe pentru inelele Schatzki, dar în combinație cu tehnica Bolster, este capabilă să trateze inelele fără expunere la radiații. Tehnica Bolster poate crește rata de detectare a inelelor Schatzki pentru endoscopiști, similar cu modul în care manevra Valsalva a îmbunătățit detectarea în radiologie, permițând în același timp pacienților să ocolească complet examinarea radiografică.
Bariu studiile demonstrează o înghițitură normală de bariu (A) comparativ cu un pacient cu un inel Schatzki (B).
G & H Odată localizate inelele Schatzki, cum sunt tratate sau gestionate?
CJ Există 2 tehnici pentru tratarea inelelor Schatzki. Prima este dilatarea, fie prin balon sau prin dilatatoare Savary (Cook Medical); aceasta a fost tehnica folosită de zeci de ani. A doua tehnică este ablația inelului, în care un endoscopist folosește forceps și îndepărtează secțiuni mici ale inelului într-un mod de 360 de grade pentru a abla întregul inel. Această metodă a fost descrisă pentru prima dată în 2014 de Gonzalez și colegii săi.
G & H Ați putea, vă rog, să descrieți proiectarea și concluziile cheie ale studiului dvs.
CJ Colegii mei și cu mine am efectuat o analiză retrospectivă a 30 de pacienți într-un singur centru de îngrijire terțiară sub îndrumarea unui singur endoscop. Fiecare pacient a avut un diagnostic prealabil al inelului Schatzki, fie prin endoscopie, fie prin imagistica ra-diografică (de exemplu, studii gastrointestinale sau studii de înghițire cu bariu). Toți cei 30 de pacienți au fost supuși endoscopiei, iar 26 au avut inele Schatzki identificabile fără a fi nevoie de tehnica Bolster. Patru pacienți, la care endoscopia singură nu a putut identifica un inel Schatzki, au primit tehnica Bolster. La acești 4 pacienți, eu și colegii mei am putut identifica inelele Schatzki. Astfel, aproximativ 13% din cei 30 de pacienți au necesitat tehnica Bolster pentru diagnostic. În ceea ce privește tratamentul, am constatat că pacienții au avut un control simptomatic crescut al disfagiei lor odată ce inelul Schatzki a fost identificat și ablat.
G & H Care au fost limitările studiul dvs.?
CJ Studiul nostru a fost un studiu mic, retrospectiv, cu un singur centru. Cu toate acestea, unul dintre aspectele interesante a fost acela că sensibilitatea detectării inelului Schatzki a fost mult mai mare, chiar și fără tehnica Bolster, comparativ cu ceea ce a fost raportat în alte studii (87% vs 58%, respectiv). Nu este clar dacă acest rezultat se datorează prejudecății spectrului la pacienții înrolați și faptului că aceștia au avut un istoric anterior al unui inel Schatzki. Prin urmare, vă recomandăm un studiu mai mare, multicentric, care evaluează capacitatea de a detecta inelele Schatzki cu sau fără tehnica Bolster.
G & H Ce alte cercetări viitoare este necesar în acest domeniu?
CJ Ar fi interesant să se studieze rezultatele pe termen lung ale acestor pacienți, deoarece, în trecut, endoscopiștii au pacienți dilatați preventiv fără un diagnostic clar al unui inel Schatzki. Acești pacienți revin adesea și sunt dilatați în timp în timp. Se pune întrebarea dacă endoscopiștii tratează un diagnostic greșit. Acești pacienți au de fapt o problemă esofagiană intrinsecă sau disfagia lor se datorează unei probleme de motilitate? În plus, creșterea ratei de detectare a inelelor Schatzki poate ajuta la gestionarea corectă a acestor pacienți și poate duce la o mai bună ameliorare simptomatică.Ar fi benefic să îi urmărim pe acești pacienți pe o perioadă mai lungă de timp și să îi comparăm clinic cu pacienții fără inele Schatzki identificabile.