În urmă cu mai bine de un deceniu, o forță de lucru a Societății profesionale americane privind abuzul copiilor a recomandat profesioniștilor să separe conceptele de maltratare a copilului și psihopatologie atunci când discută, evaluează, sau tratarea lui Munchausen prin procură (MBP) .1 Deși nu este un diagnostic medical sau psihiatric formal, MBP se referă la falsificarea abuzivă a bolilor care se datorează unei tulburări factice impuse altei persoane (FDIA) la agresor. FDIA este tulburarea psihiatrică DSM-5 care descrie persoanele care falsifică persistent boala într-o altă persoană, chiar și atunci când există puțin sau nimic tangibil pentru a câștiga din comportament. Este un comportament compulsiv asociat cu un grad ridicat de negare, asemănător cu cel al comportamentului abuziv de substanțe sau al unei tulburări alimentare.
De ce trebuie să știu despre MBP?
Victimele MBP poate suferi de frică, durere și pierderea atașamentului normal și de dezvoltare întârziată, creștere, funcționare socială și / sau progresie academică.2-4 Ei pot dezvolta probleme fizice și psihiatrice datorită faptului că sunt considerați ca bolnavi; de privare; din evaluări, medicamente, proceduri sau intervenții chirurgicale inutile; și / sau din cauza complicațiilor iatrogene.
Unii medici cred că pot evita acțiunile în justiție și conflictele prin simpla credință sau evitarea părinților care le prezintă în mod regulat informații false. Este important de remarcat faptul că clinicienii care nu au depus un raport mandatat pentru suspectarea falsificării bolii au fost dați în judecată civil pentru neglijență medicală și nerespectarea suspectului de abuz asupra copiilor.5 Unele state, cum ar fi Texas și California, au și coduri penale care descriu pedeapsa penală. pentru că nu a raportat suspectul de abuz asupra copiilor.
Ar fi greu să mă păcălești
Îmi dai seama dacă ești mințit de un părinte / îngrijitor? Cercetările au constatat în mod constant că evaluările conștiente ale veridicității sunt doar puțin mai exacte decât întâmplarea.6 Rapoartele de caz publicate sugerează că orice tulburare poate fi falsificată cu succes. Unul descrie un caz de fibroză chistică fictivă care a inclus un istoric falsificat, modificări ale testelor sudoripare și analize ale grăsimii scaunelor și probe de spută furate de la pacienții cu fibroză chistică.7 Altul descrie un pacient cu pseudo-obstrucție intestinală cronică factică care a primit un transplant de intestin subțire .8 Problemele de sănătate mintală falsificate au inclus tulburări de învățare, tulburări de deficit de atenție, tulburări ale spectrului autist și tulburări bipolare.9,10
Semne de avertizare: inducția nu este necesară
Multe persoane au confirmat că s-au angajat în falsificarea bolilor (de obicei îngrijitoare de sex feminin) au capacitatea de a părea normal ca părinți / îngrijitori.11 Interviul psihiatric formal și testarea psihologică pot sugera că nu este prezentă nici o psihopatologie. Altele pot fi dramatice, agresive, manipulatoare și / sau evidente în minciunile lor. Între 30% și 70% dintre cei care falsifică boala la copii falsifică și ei înșiși boala.12-14
Tulburările medicale, psihiatrice și / sau de dezvoltare pot fi falsificate într-o varietate de moduri. Tabelul 1 prezintă semnele de avertizare ale unei posibile falsificări a bolii. În timp ce copiii victime de sufocare, otrăvire sau alte forme de inducție prezintă cel mai mare risc de deces, exagerarea simptomelor sau nerespectarea medicală a unui copil cu o tulburare medicală autentică poate fi suficientă pentru a pune copilul în pericol letal.11
Evaluare
Clinicienii trebuie să raporteze autorităților suspiciuni de abuz asupra copiilor. La fel ca în cazul abuzurilor fizice sau sexuale, determinarea dacă a avut loc falsificarea bolii abuzive se bazează în mod normal pe o analiză atentă a datelor – este rar să se observe în mod direct un act abuziv. În cazul unei fracturi suspecte, de exemplu, poate fi efectuat un sondaj scheletic împreună cu un interviu clinic. Deoarece caracteristica esențială a falsificării bolii este înșelăciunea, evaluarea necesită evaluarea datelor obiective și a datelor colaterale.10,15 Tabelul 2 listează câteva abordări generale de evaluare pentru medici.
Analiza dosarului medical poate fi mai utilă decât contactarea trecutului clinicieni, deoarece informațiile clinice înregistrate în momentul vizitei de îngrijire a sănătății sunt mai puțin supuse părtinirii amintirii clinice și a caracterului defensiv. Rezumarea cronologică a fiecărui contact medical într-un tabel relevă modele de utilizare a îngrijirilor medicale și comportamentul părintelui / îngrijitorului într-un format ușor de analizat.15 Fiecare rând descrie un contact medical. Coloanele includ data contactului, locația asistenței medicale, semnele / simptomele raportate, așa cum a fost declarat de către îngrijitor, rezultatele obiective ale testelor și observațiile furnizorului de servicii medicale, concluziile / diagnosticele făcute împreună cu planul de îngrijire și alte comentarii sau observații.
Greșelile care trebuie evitate atunci când se efectuează o analiză a fișei medicale includ nereușita de a identifica cine a observat sau raportat în mod direct informațiile documentate, neexaminarea datelor primare (rezultatele testelor, mai degrabă decât interpretarea rezultatelor testului), eșecul în stabiliți dacă diagnosticul se potrivește cu datele obiective, nereușind să ia în considerare dacă constatările obiective ar fi putut fi falsificate sau induse și nu luați în considerare dacă dosarul medical are sens clinic.
Evaluarea psihiatrică a suspectului de abuz
O caracteristică cheie a unei persoane cu o tulburare fictivă este capacitatea impresionantă de a induce în eroare clinicienii, inclusiv clinicienii din domeniul sănătății mintale. Având în vedere acest lucru, un interviu psihiatric cu suspectul de abuzator poate fi util pentru a exclude alte forme de psihopatologie care ar putea explica comportamentul abuziv și pentru a identifica diagnosticele comorbide care ar trebui incluse în planul de tratament al suspectului de abuz. Motivația nu poate fi de obicei evaluată direct din cauza refuzului de a fi implicat în comportament și / sau înțelegerea slabă.12, 16, 17 Diferențialul de diagnostic ar trebui să includă minim tulburările enumerate în Tabelul 3. Datorită raportării istoricului personal fals, colectarea datelor colaterale este recomandat cu tărie.
Managementul clinic
Este puțin probabil ca falsificarea bolii datorată FDIA să se oprească pur și simplu la expunere și confruntare.3 Deși comportamentele abuzive s-ar putea opri temporar, ele se reiau în mod normal în timp progrese semnificative în psihoterapie. De fapt, falsificarea bolii poate crește după confruntare, într-o încercare a suspectului de abuzator de a dovedi că nu este vinovat. Deși este util să aveți un clinician care să poată fi îngrijitor pentru toate asistențele medicale, această protecție nu este suficientă pentru a asigura siguranța la domiciliu. Plasarea cu agresorul este deosebit de periculoasă pentru copil în cazurile de inducere a bolii, atunci când îngrijitorii își pot permite să plătească în numerar pentru îngrijirea medicală sau când dinamica părinte-copil este extrem de disfuncțională.
Clinicienii care îngrijesc copiii cu semnele de avertizare sau falsificarea confirmată a bolii oferă un nivel de siguranță de bază atunci când sunt conservatori în practicile de prescriere și alte recomandări de tratament, precum și în sprijinul lor pentru acomodarea școlară. Ei iau rapoarte suspectate ale părinților despre simptome cu o doză de scepticism și angajează celălalt părinte în grija copilului. Clinicienii eficienți oferă feedback permanent părintelui suspect cu privire la comportamentul problematic la care sunt martori. Nu se lasă presați pentru a oferi tratamente sau recomandări inutile. Se documentează clar și cu detalii, mențin granițele profesionale cu familia și se consultă cu colegii și experții după cum este necesar.
Intervențiile recomandate pentru copil maximizează funcționarea normală a copilului (fizic, social, academic etc.), susțineți etapele de dezvoltare și ajutați copilul să dezvolte un sentiment de sine care nu se bazează pe probleme medicale. Unii au nevoie de protecție permanentă împotriva agresorului.18 Temele comune de psihoterapie pentru victime includ negarea abuzului, furia, legătura, atașamentul, dominanța versus autoeficacitatea în relații, controlul asupra corpului, comportamentul bolnav, rolul PTSD iatrogen, stima de sine, definirea relațiilor de familie și a durerii.19
Abuzatorii care recunosc falsificarea bolii au mai multe șanse să beneficieze de psihoterapie. Tratamentul include eforturi de creștere a gradului de conștientizare și de reducere a riscului de recidivă. Printre indicatorii unui tratament reușit se numără agresorul care recunoaște abuzul, inclusiv detalii specifice; agresorul experimentează un răspuns emoțional adecvat la răul cauzat copilului; abuzatorul dezvoltă abilități mai bune de coping; iar agresorul demonstrează capacitatea de a se abține de la falsificarea bolii pe o perioadă semnificativă de timp.15
Dezvăluiri:
Dr. Bursch este director clinic al Serviciului de legătură pentru consultații de psihiatrie pediatrică și profesor în departamentele de psihiatrie & științe bio-comportamentale și pediatrie de la UCLA David Geffen School of Medicine din Los Angeles. Ea servește în mod regulat ca martor expert pe tema Munchausen prin procură.
1. Ayoub CC, Alexander R, Beck D și colab; Grupul de lucru APSAC pe Munchausen prin proxy, Grupul de lucru Definiții. Document de poziție: probleme definitorii în Munchausen prin procură. Maltratarea copilului. 2002; 7: 105-111.
2. Ayoub CC. Impactul emoțional al Munchausen prin procură asupra copiilor victime: un studiu de urmărire de cinci ani. Munchausen prin procură: prezentări psihiatrice, rezultatele tratamentului, ce trebuie făcut atunci când se naște un nou copil. Prezentat la: Academia Americană a Copilului & Reuniunea anuală a psihiatriei adolescenților; Octombrie 1999; Chicago.
4. McGuire TL, Feldman KW. Morbiditatea psihologică a copiilor supuși sindromului Munchausen prin procură. Pediatrie. 1989; 83: 289-292.
5. CM permanent.Diagnosticarea adevărului: determinarea răspunderii medicului în cazurile care implică sindromul Munchausen prin procură. J Urb Legea Contemp. 1998; 54: 267-290.
6. Ten Brinke L, Stimson D, Carney DR. Unele dovezi pentru detectarea inconștientă a minciunilor. Psychol Sci. 2014; 25: 1098-1105.
7. Orenstein DM, Wasserman AL. Sindromul Munchausen prin proxy simulând fibroza chistica Pediatrie. 1986; 78: 621-624.
8. Kosmach B, Tarbell S, Reyes J, Todo S. „Munchausen by proxy” syndrome in a thinner transplant transplant. Transplant Proc. 1996; 28: 2790-2791.
9. Ayoub CC, Schreier HA , Keller C. Munchausen prin procură: prezentări în educația specială. Maltratarea copiilor. 2002; 7: 149-159.
10. McNicholas F, Slonims V, Cass H. Exagerarea simptomelor sau sindromul psihiatric Munchausen de către proxy? Child Adolesc Ment Ment Health. 2000; 5: 69-75.
11. Kinscherff R, Famularo R. Sindromul extrem Munchausen prin procură: cazul pentru încetarea drepturilor părintești. Juv Fam Court J. 1991 ; 40: 41-53.
13. Bools C, Neale B, Meadow R. Munchausen syndrome by proxy: a study of psychopathology. Child Abuse Negl. 1994; 18: 773-788.
14. Sheridan MS. Înșelăciunea continuă: o revizuire literară actualizată a sindromului Munchausen prin procură. Abuz asupra copiilor Negl. 2003; 27: 431-451.
15. Sanders MJ, Bursch B. Evaluarea criminalistică a falsificării bolii, Munchausen prin procură și tulburarea factitivă, NOS Child Mal trata. 2002; 7: 112-124.
16. Feldman MD. Negarea sindromului Munchausen prin procură: dilema psihiatrului consultant. Int J Psihiatrie Med. 1994; 24: 121-128.
17. Rogers R. Modele de diagnosticare, explicative și de detectare ale lui Munchausen prin proxy: extrapolări de la falsificare și înșelăciune. Neglijarea abuzului asupra copiilor. 2004; 28: 225-238.
18. Jones DPH. Familia netratabilă. Neglijarea abuzului asupra copiilor. 1987; 11: 409-420.
19. Bursch B. Psihoterapie individuală cu copii victime. Munchausen prin procură: prezentări psihiatrice, rezultatele tratamentului, ce trebuie făcut atunci când se naște un nou copil. Prezentat la: Academia Americană a Copilului & Reuniunea anuală a psihiatriei adolescenților; Octombrie 1999; Chicago.