Apelarea deciziei unui asigurător poate fi copleșitoare și confuză. Mai jos v-am oferit sfaturi utile și exemple de scrisori de apel pe care să le folosiți atunci când solicitați companiei dvs. de asigurări să reconsidere refuzul de acoperire.
Nu este necesar din punct de vedere medical
Trebuie să dovediți furnizorul medical consideră că tratamentul recomandat este necesar din punct de vedere medical. Solicitați medicului dumneavoastră – și poate altor experți medicali – să furnizeze documentație scrisă care să explice de ce.
Exemplu de scrisoare de apel care nu este necesară din punct de vedere medical (Word, 30 KB)
Experimental
Tratamentul experimental poate fi acoperit dacă dvs. sau furnizorul dvs. medical vă puteți dovedi că îndeplinește una sau mai multe dintre următoarele condiții:
- Necesar din punct de vedere medical și considerat tratament standard de către comunitatea medicală.
- Singurul tratament care va funcționa (arătați ceea ce ați încercat deja).
- Mai puțin costisitor decât tratamentul standard.
- O procedură care a fost acoperită de planul dvs. în trecut pentru pacienții cu aceeași afecțiune medicală. Acesta este un lucru pe care furnizorul dvs. ar putea să-l știe.
Exemplu de scrisoare de apel pentru tratament experimental (Word, 34 KB)
În afara rețelei
Încercați să arată că planul tău nu a avut acces la un furnizor cu specialitatea necesară în rețea sau a existat un timp de așteptare nerezonabil de lung pentru un furnizor din rețea.
Exemplu de furnizor în afara rețelei scrisoare de apel (Word, 31 KB)
Setarea asistenței medicale (de exemplu, îngrijirea la domiciliu vs. spitalizare)
Îngrijirea la domiciliu în loc de spitalizare poate fi acoperită dacă arătați că îngrijirea la domiciliu ar fi mai puțin costisitoare și va satisface nevoile medicale ale pacientului. Arătați că furnizorul dvs. recomandă cea mai bună îngrijire în îngrijirea la domiciliu, în loc de spitalizare. Furnizați un plan de tratament de îngrijire la domiciliu aprobat de furnizorul dvs.
În funcție de tipul de plan, poate ajuta la menționarea regulilor de stat (leg.wa.gov).
Exemplu de scrisoare de apel pentru stabilirea asistenței medicale la domiciliu (Word, 31 KB)
Politica anulată din cauza lipsei de plată
Explicați de ce plata nu a fost efectuată, cum ar fi o eroare de salarizare sau a fost stabilit un nou cont bancar și ați uitat să anunțați asigurător al schimbării contului. Explicați că sunteți client de mult timp și că v-ați efectuat întotdeauna plățile la timp. Solicitați asigurătorului dvs. să facă o excepție o singură dată și să vă restabilească acoperirea.
Exemplu de scrisoare de contestație de restabilire din cauza neplății (Word, 30 KB)
Revizuire externă de către o organizație de revizuire independentă (IRO)
Revizuirea externă este unul dintre mai mulți pași în procesul de contestație atunci când un terț independent examinează contestația dvs. pentru a stabili dacă asigurătorul ar trebui să vă acopere sau nu reclamația. Este „solicitat după ce ați epuizat procesul de revizuire internă al companiei de asigurări fără succes. Pentru a verifica alte decizii IRO pentru contestațiile de asigurări de sănătate, utilizați baza noastră de date care poate fi căutată.
Exemplu de solicitare a unei scrisori de contestație de revizuire la nivel secundar (externă) (Word, 25 KB)