eși mai puțin frecventă, o leziune pes anserinus poate provoca dureri mediale de genunchi debilitante. În primul articol din două părți, Andrew Hamilton explică structura complexului pes anserinus, factorii de risc pentru leziuni și modul în care clinicienii pot diagnostica diferențial o leziune pes anserinus.
XVIII-lea Jocuri Panamericane – Lima 2019 – Roller Speed Skating REUTERS / Susana Vera
Leziunile la genunchi sunt răspândite în sportivi datorită încărcăturilor transmise prin articulația genunchiului în timpul sportului. Când apare durerea mediană de genunchi, există mai multe cauze posibile, inclusiv o leziune a ligamentului medial, cartilajului median / meniscului sau fracturii mediale de stres tibial. Cu toate acestea, la sportivii cu utilizare viguroasă și repetitivă a hamstringului, există o altă posibilitate – rănirea pes anserinus. Deoarece aceste leziuni sunt relativ rare, diagnosticul ratat este frecvent și poate duce la o intervenție chirurgicală inutilă a genunchiului.
Ce este pes anserinus?
Pes anserinus (PA) – cunoscut și sub numele de pes anserină sau „piciorul de gâscă” – se referă la o inserție îmbinată a mușchilor sartorius, gracilis și semitendinos de-a lungul aspectului medial proximal al tibiei (vezi figura 1). Fiecare dintre acești trei mușchi este inervat de un nerv diferit: nervul femural, obturatorul și respectiv tibial. Din punct de vedere vizual, aceste tendoane unite formează o structură care amintește de piciorul palmat al unei gâște și au fost numite din rădăcinile latine, pes pentru picior și anserinus pentru gâscă. Sub tendoanele îmbinate se află bursa de pes anserină, un sac care asigură mișcarea lină a tendoanelor hamstrale îmbinate peste ligamentul colateral medial. Pes anserinus ajută la stabilitatea genunchiului, ajutând ligamentul medical să reziste forțelor valgus.
Figura 1: Structura pes anserinus
Reprezentarea aspectului medial al genunchiului stâng.
Deși nu este deosebit de relevantă într-un context clinic, merită să apreciem că structura AP diferă între indivizi. De exemplu, un studiu recent a examinat structura PA la 102 membre cadavre (1). Cercetătorii au descoperit că, în toate cazurile, AP a constat din tendoanele sartorius, gracilis și semitendinosus. Cu toate acestea, s-au distins șase tipuri distincte de PA pe baza prezenței benzilor accesorii. În plus, au fost observate trei tipuri de inserție (scurtă, în formă de bandă și în formă de ventilator).
Patologia PA și factorii de risc
Durerea ca urmare a patologiei PA poate apărea ca un rezultat al 1) tenosinovitei tendonului PA, 2) inflamației bursei PA sau 3) unei combinații a celor de mai sus. Din punct de vedere clinic, este dificil să distingem aceste două patologii. Din fericire, tratamentul este același pentru ambele afecțiuni. Acestea fiind spuse, dovezile sugerează că o bursită PA apare mai frecvent și răspunde mai repede la tratament decât tenosinovita (2).
Factorii care stau la baza creșterii riscului de leziuni PA sunt adesea multifactoriale, dar implică în mod obișnuit hamstringul mare încărcare combinată cu biomecanică sub-optimă. Mișcările care pot precipita o leziune PA sunt cele care implică valgus (de exemplu, ca urmare a pronației excesive în mersul de rulare) sau solicitări rotative la genunchi (3). Deoarece modelele de mers merg cel mai semnificativ la genunchiul medial, nu este surprinzător faptul că tendinita PA și bursita afectează alergătorii la distanță mai mult decât ceilalți sportivi (4). Cercetătorii mexicani au evaluat 22 de pacienți cu bursită PA și au constatat deformarea genunchiului valgus, singuri sau în asociere cu instabilitatea colaterală medială, ca fiind un factor de risc pentru leziunea PA (5). este mult mai probabil la cei mai în vârstă și cu comorbidități osteoartritice. Un studiu turcesc a efectuat o evaluare ultrasonografică a tendonului PA și a bursei la pacienții cu osteoartrita genunchiului (6). Au descoperit că grosimea medie a PA la genunchii cu osteoartrita a fost semnificativ mai mare decât martorii și că grosimile PA mai mari au fost asociate cu scoruri mai mari ale osteoartritei pe o scară analogă vizuală (VAS). Cu toate acestea, cercetătorii din studiul mexican nu au găsit o astfel de asociere (5). Într-adevăr, au concluzionat că nu există nicio asociere între leziunile PA și factorii predispozanți raportați anterior, cum ar fi diabetul, osteoartrita genunchiului și obezitatea. În realitate, aceste descoperiri par contradictorii. Cu toate acestea, o interpretare este că la pacienții mai în vârstă cu osteoartrită preexistentă, este de așteptat o anumită patologie care afectează AP – dar este distinctă de o leziune a PA cauzată de o suprasolicitare repetitivă care implică mușchii ischișorilor.
Prezentarea și diagnosticul PA
Pacienții cu bursită pes anserină prezintă în mod obișnuit sensibilitate și umflături de-a lungul tibiei mediale proximale. Cu toate acestea, simptomele pot include, de asemenea, dureri mediale vagi la genunchi, care pot imita leziunea ligamentului meniscal medial sau a ligamentului colateral tibial (7). Într-adevăr, unele cercetări sugerează că o proporție semnificativă de pacienți ar putea să nu prezinte umflături tibiale proximale, ci să prezinte fie dureri articulare posteromediale, fie dureri ale liniei articulare mediale, ridicând o suspiciune (falsă) de ruptură meniscală mediană (8). Alte caracteristici ale durerii și simptomele funcționale includ:
- Durerea a apărut la aproximativ 2-3 centimetri sub aspectul medial al articulației anterioare a genunchiului (care se poate extinde și în fața genunchiului și în josul piciorului inferior ).
- Debutarea treptată a durerii pe o perioadă prelungită.
- Exacerbarea durerii pe scări ascendente sau coborâtoare, mers pe pante abrupte sau așezarea / ridicarea de pe scaune.
- Lipsa durerii la mersul pe suprafețe plane.
- Durerea suferită la contractarea ischișorilor împotriva rezistenței.
- Durerea la întinderea mușchilor ischișorilor.
- În cazurile mai severe, durerea pe timp de noapte, trezirea pacientului atunci când el / ea îndoaie genunchii, rezultând tulburări de somn.
Procedura de examinare pentru suspiciunea de leziune PA
A diagnosticarea cu succes a AP necesită o examinare fizică amănunțită a pacientului, împreună cu un istoric detaliat al simptomelor și caracteristicilor prezentării durerii (vezi mai sus). În special, locul exact al durerii trebuie identificat atât prin palpare superficială, cât și prin palpare profundă. Mișcarea (mișcările) de producere a durerii trebuie efectuată în timpul unui examen fizic pentru a susține diagnosticul (9).
Datorită apropierii PA de suprafața pielii, imagistica cu ultrasunete este o metodă eficientă pentru detectarea morfologiei pes anserinus și a structurilor sale periferice; și, ca atare, un instrument util pentru a ajuta la diagnosticarea bursitei PA, chisturi, tendinite (10). Cu toate acestea, standardul de aur pentru imagistica PA este imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). În special, RMN este mai sensibil la apariția fluidului sub tendonul pes anserinei lângă linia articulară decât ultrasunografia (7). Cu toate acestea, indiferent de modalitatea imagistică, istoricul pacientului, examinarea și caracteristicile de prezentare a durerii rămân piatra de temelie a diagnosticului. Studiile de imagistică sunt probabil mai critice pentru excluderea altor patologii care pot prezenta simptome similare. Acestea includ (11):
- Fractură prin stres tibial
- Osteoartrita
- Chisturi poplitee
- Infecție bursală
- Tumoră malignă (rară)
Leziuni PA neobișnuite: rupere, rupturi și pinteni osoși
După cum sa menționat mai devreme, o leziune PA la sportivi implică de obicei bursită sau tenosinovită . Cu toate acestea, sunt posibile și alte patologii PA (mai rare). La copii, un tip de sindrom PA poate apărea ca urmare a exostozelor tibiale proximale (12). Acestea pot lua forma unui osteocondrom, producând o bucată dureroasă sau un pinten osos în formă de trandafir, ceea ce duce la o senzație de blocare / blocare a tendoanelor PA. În prima, eliminarea rezolvă problema. În cele din urmă, simptomele se pot rezolva fără intervenție chirurgicală, deși unele cazuri necesită excizie.
O altă patologie (foarte rară) este o ruptură a bursei PA. Este mai probabil să apară rupturi la pacienții în vârstă cu afecțiuni medicale / metabolice subiacente, cum ar fi diabetul, obezitatea și osteoartrita. Dacă bursa de anserină reține lichidul sinovial din cauza inflamației cronice cauzate de osteoartrita genunchiului, stresul mecanic din mers sau alte activități de încărcare poate provoca o ruptură. Dovezile unei rupturi includ umflarea bruscă și izolată a mușchilor asociați gambei (13). La pacienții cu risc, scăderea în greutate și întărirea cvadricepsului sunt recomandate ca strategii preventive.
O altă patologie PA rară este „sindromul PA de rupere”, care provoacă ruptura mediană a genunchiului. Această senzație de rupere rezultă dintr-o translație a tendoanelor PA (de obicei gracilis sau semitendinos) de-a lungul aspectului posteromedial al condilului femural medial și tibiei în timpul mișcării genunchiului (14,15). Spre deosebire de celelalte afecțiuni rare de mai sus, s-a raportat sindromul PA de la sportivi ca urmare a abuzului excesiv și a traumei. Ultrasonografia este adesea testul de diagnosticare imagistică la alegere în cazurile de decupare mecanică. Cu toate acestea, în timp ce imagistica statică face parte dintr-un diagnostic, imagistica dinamică (adică în timpul mișcării de prindere) este, de asemenea, esențială pentru a confirma un diagnostic (16).
În a doua parte a acestui articol din două părți, Andy Hamilton va arunca o privire asupra celor mai eficiente opțiuni de tratament și a protocoalelor de reabilitare pentru sportivii care suferă de leziuni PA.