Leziunea Lisfranc a piciorului: un diagnostic frecvent ratat

Diagnostic clinic

Prezentare

În afară de o leziune prin zdrobire cu umflături marcate și modificări radiografice, leziunea articulației Lisfranc poate fi dificil de diagnosticat. Subluxația brută sau deviația laterală a antepiciorului sunt rare.2 Umflarea în regiunea mijlocie a piciorului și incapacitatea de a suporta greutatea pot fi singurele constatări care sugerează diagnosticul. Ar trebui suspectată o leziune articulară Lisfranc atunci când mecanismul leziunii este în concordanță cu această leziune traumatică și edemul sau durerea țesutului moale persistă la cinci sau mai multe zile după leziunea inițială.2

Examinarea fizică

Când se suspectează o leziune a complexului articular Lisfranc, palparea piciorului ar trebui să înceapă distal și să continue proximal la fiecare articulație tarsometatarsiană. Sensibilitatea de-a lungul articulațiilor tarsometatarsiene susține diagnosticul de entorsă la mijlocul piciorului cu potențial de instabilitate segmentară.4

Durerea se poate localiza la aspectul medial sau lateral al piciorului la regiunea tarsometatarsiană prin palpare directă, sau poate fi produsă prin răpirea și pronarea antepicelui în timp ce piciorul posterior este ținut fix.4 Un alt indiciu de diagnostic este incapacitatea pacientului de a suporta greutatea în timp ce stă pe vârful picioarelor.3

Pulsul dorsal pedis și reumplerea capilară ar trebui, de asemenea Artera dorsalis pedis curge peste capul proximal al celui de-al doilea metatarsian. Astfel, este susceptibilă de perturbare într-o luxație severă.11

Radiografii

Radiografiile inițiale ale unui leziunea articulară suspectată Lisfranc ar trebui să includă vizualizări anteroposterior și lateral cu greutate, precum și o vedere oblică de 30 de grade.1,4,9,12 Este necesară o radiografie cu greutate, deoarece o vedere fără greutate poate să nu dezvăluie Ca exemplu, Figura 6 este o radiografie fără greutate a piciorului prezentată în figura 2. Rețineți că piciorul pacientului pare a fi normal în vizualizarea care nu suportă greutatea. Diastaza dintre baza primului și celui de-al doilea metatarsian sau cuneiformele mediale și medii ar trebui evaluată cu atenție și comparată cu partea neafectată.

Pe radiografii, dislocarea articulației tarsometatarsiene este indicată prin următoarele: (1) pierderea aranjamentului în linie a marginii laterale a primei baze metatarsiene cu marginea laterală a (primului) cuneiform medial; (2) pierderea aranjamentului în linie al marginii mediale a celei de-a doua baze metatarsiene cu marginea mediană a cuneiformului mijlociu (al doilea) în viziunea anteroposterioră portantă în greutate1 (Figura 2) și (3) prezența fragmentelor mici avulsate (semnul fleck), care sunt alte indicații ale leziunii ligamentare și ale perturbării articulare probabile5 (Figura 3).

Vederea radiografică laterală a piciorului poate arăta un „step-off” diagnostic, ceea ce înseamnă că dorsala suprafața celui de-al doilea metatarsian proximal este mai mare decât suprafața dorsală a cuneiformului mijlociu (Figura 1). Pe o vedere oblică, marginea mediană a celei de-a patra baze metatarsiene trebuie aliniată cu marginea medială a cuboidului.12 Evaluarea radiografică poate să fie negativ la pacientul care, în încercarea de ambulație, a determinat reducerea spontană a luxației.7

Scanarea tomografică computerizată (CT) sau scanarea osoasă este utilă în diagnosticarea cazurilor dificile de leziuni articulare Lisfranc. poate fi, de asemenea, util în mularea planului de tratament chirurgical.10,12

Unii investigatori13 au sugerat că deplasarea radiografică sau aplatizarea arcului longitudinal al piciorului este asociată cu un prognostic slab. Această constatare se poate corela bine cu rezultatul funcțional al pacientului, chiar și după tratament.13 Alți medici avertizează că această anomalie radiografică se referă în mod specific la leziunile subtile ale articulației Lisfranc.14

Tratament

Diagnosticul precoce al unei leziuni articulare Lisfranc este imperativ pentru un management adecvat și prevenirea unui rezultat funcțional slab.3 Cu o cunoaștere generală a opțiunilor de tratament atât conservatoare, cât și operative, medicul de asistență medicală primară poate decide dacă tratează leziunea în mod neoperator sau se referă pacientul către un ortoped.

Tratament nonoperator

Dacă evaluarea clinică indică probabilitatea unei entorse ușoare sau moderate și radiografia nu prezintă diastază, se sugerează imobilizarea. Tratamentul cu o gipsă de mers cu piciorul scurt, 6 o orteză amovibilă cu gambă scurtă sau o gipsă fără greutate4 este continuat timp de patru până la șase săptămâni sau până când simptomele au dispărut. Potențialul de dizabilitate în urma unei leziuni articulare Lisfranc justifică utilizarea unei piese care nu suportă greutatea.

După perioada de imobilizare, exercițiile de ambulare și reabilitare ar trebui să fie progresive. Dacă simptomele persistă până la două săptămâni după începerea reabilitării, trebuie obținută o radiografie repetată pentru a evalua articulația articulară pentru instabilitate5 și dovezi ale separării întârziate (adică dezarticularea s-a agravat după purtarea greutății).

Tratament neoperator vs. operativ

Tratamentul fracturii-luxațiilor complexului articular Lisfranc rămâne controversat. Unii investigatori5,6,11 consideră că gestionarea neoperatorie a fracturilor și a luxațiilor fracturilor este ineficientă, deoarece reducerea și alinierea care apar cu turnarea se pierd atunci când umflarea țesuturilor moi scade.

Potrivit unor investigatori, 3, 6 o deplasare mai mare de 2 mm necesită o reducere deschisă și fixare internă pentru a evita un rezultat slab, 3,6 în special la sportivi.4 Alții13 nu raportează nicio corelație între gradul de diastază și eventualul rezultat funcțional. Toate studiile indică faptul că diagnosticul în timp util facilitează tratamentul și scade invaliditatea pe termen lung.

Tratament operativ

Dacă reparația chirurgicală este justificată, ar trebui să se facă în primele 12 până la 24 de ore după rănire. Alternativ, intervenția chirurgicală poate fi efectuată după șapte până la 10 zile pentru a permite reducerea umflăturii.4,5,15

În timp ce unii ortopedi3,4,6 preferă fixarea închisă cu fire K percutane (fire Kirshner), alții5,11 raportează că această metodă nu menține reducerea și fixarea anatomică. O metodă alternativă implică utilizarea reducerii deschise și a fixării interne cu fixare cu șurub AO (adică îndeplinește standardele internaționale Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Un câmp chirurgical deschis permite îndepărtarea mai ușoară a fragmentelor sau a țesuturilor moi care pot împiedica reducerea luxației.3,5,6

După reducerea deschisă și fixarea internă, majoritatea ortopedilor sugerează ca piciorul să fie imobilizat într-un aruncat timp de opt până la 12 săptămâni cu o greutate minimă (atingere de la picioare), purtând greutatea maximă, de obicei, nu este permisă până când șurubul AO sau dispozitivul similar este îndepărtat la opt până la 12 săptămâni. Timp de trei luni după îndepărtarea turnării, pacientul trebuie să poarte un pantof de protecție cu o orteză bine modelată.11

Complicații

Artroza posttraumatică este cea mai frecventă complicație a leziunii articulare Lisfranc. .2,11 Această complicație este direct legată de gradul de mărunțire a suprafeței articulare în articulație.11

Nu există un consens cu privire la cel mai eficient tratament pentru leziunea articulației Lisfranc atunci când diagnosticul este întârziat. tratamentul întârziat va preveni artroza posttraumatică și durerea cronică este, de asemenea, controversată ial.3,13 Cei trei factori care par a fi cei mai importanți în prezicerea apariției complicațiilor cu leziuni articulare Lisfranc sunt amploarea traumei locale, o întârziere în recunoașterea leziunilor și gradul de deplasare.16 În general, proceduri precum artrodeza pentru artrita posttraumatică nu trebuie efectuată până la cel puțin un an după leziunea inițială.4,13,16