Rezumat
Fundal. Indicele lichidului amniotic (AFI) este una dintre componentele majore și decisive ale profilului biofizic fetal și, prin el însuși, poate prezice rezultatul sarcinii. Valorile foarte mici sunt asociate cu restricția de creștere intrauterină și anomaliile renale ale fătului, în timp ce valorile ridicate pot indica anomalii GI fetale, diabet zaharat matern și așa mai departe. Cu toate acestea, înainte de a decide standardele limită pentru valorile anormale pentru o populație locală, trebuie definit ceea ce constituie un interval normal pentru vârsta gestațională specifică și intervalul ideal de testare. Obiective. Pentru a stabili standarde de referință pentru AFI pentru populația locală după 34 de săptămâni de sarcină și pentru a decide un interval optim de scanare pentru estimarea AFI în al treilea trimestru la femeile prenatale cu risc scăzut. Materiale și metode. O estimare prospectivă a AFI a fost făcută la 50 de femei însărcinate sănătoase, de la 34 la 40 de săptămâni, la intervale săptămânale. Tendința volumului lichidului amniotic a fost studiată odată cu înaintarea vârstei gestaționale. Au fost incluse în studiu doar sarcinile singulare cu risc scăzut, cu vârsta gestațională stabilită cu precizie, care au fost disponibile pentru toate scanările săptămânale de la 34 la 40 de săptămâni. Femeile cu diabet zaharat gestațional sau manifest, tulburări hipertensive ale sarcinii, ruptura prelaburică a membranelor și anomalii congenitale la făt și cele care au născut înainte de 40 de săptămâni completate au fost excluse din studiu. În scopul măsurării AFI, cavitatea uterină a fost divizată în mod arbitrar în patru cadrane printr-o linie verticală și orizontală care traversează ombilicul. Sonda transabdominală cu linie liniară a fost utilizată pentru a măsura cel mai mare buzunar vertical (în cm) în plan perpendicular pe pielea abdominală din fiecare cadran. Indicele lichidului amniotic a fost obținut prin adăugarea acestor patru măsurători. Analiza statistică a fost făcută utilizând software-ul SPSS (versiunea 16, Chicago, IL). Curbele percentilei (5, 50 și 95 centile) au fost construite pentru comparație cu alte studii. Coeficientul lui Cohen a fost utilizat pentru a examina amploarea schimbării la diferite intervale de timp. Rezultate. Începând de la 34 de săptămâni până la 40 de săptămâni, 50 de măsurători cu ultrasunete au fost disponibile la fiecare vârstă gestațională. Media (deviația standard) a valorilor AFI (în cms) a fost de 34 W: 14,59 (1,79), 35 W: 14,25 (1,57), 36 W: 13,17 (1,56), 37 W: 12,48 (1,52), 38 W: 12,2 (1,7) și 39 W: 11,37 (1,71). Limita percentilului 5 a fost de 8,7 cm la 40 de săptămâni. A existat o scădere treptată a valorilor AFI pe măsură ce vârsta gestațională se apropia de termen. Scăderea semnificativă a AFI a fost observată la intervale de două săptămâni. Curba AFI generată din studiu a variat semnificativ în comparație cu datele deja publicate, atât din India, cât și din străinătate. Concluzie. A fost stabilit intervalul normativ pentru valorile AFI pentru sfârșitul celui de-al treilea trimestru. Modificări apreciabile au avut loc în valorile AFI pe măsură ce gestația a avansat cu două săptămâni. Prin urmare, se recomandă urmărirea femeilor prenatale cu risc scăzut la fiecare două săptămâni după 34 de săptămâni de sarcină. Curbele percentile ale AFI obținute din prezentul studiu pot fi utilizate pentru a detecta anomalii ale lichidului amniotic pentru populația noastră.
1. Introducere
Scopul final al programului de supraveghere antepartum este îmbunătățirea rezultatului perinatal și scăderea decesului fetal intrauterin, pe lângă prevenirea morbidității și mortalității materne. Un făt aflat în dificultate ar trebui identificat cel mai devreme, astfel încât livrarea la timp să nu salveze doar fătul, ci și să prevină tulburările neurologice pe termen lung, cum ar fi leziunile sistemului nervos central fetal. Deși se spune că un astfel de eveniment este mai frecvent la sarcinile cu risc ridicat, făturile aparținând mamelor cu risc scăzut nu sunt total imune. Există linii directoare clare pentru frecvența testelor prenatale pentru femeile gravide cu risc ridicat, dar ceea ce constituie un program ideal de screening pentru sarcinile cu risc scăzut este încă necunoscut.
Evaluarea lichidului amniotic prin ultrasunete este unul dintre instrumentele importante în evaluarea sănătatea fătului în toate categoriile de risc, în special dincolo de perioada de viabilitate. Deși există mai multe moduri de a evalua cantitatea de lichid amniotic, variind de la palparea clinică până la măsurarea celui mai adânc buzunar vertical, indicele lichidului amniotic (AFI) prin tehnica cu patru cadrane, așa cum este descris de Phelan și colab. în 1987 și printre acestea AFI este o metodă populară și fiabilă de cuantificare a lichidului amniotic până astăzi. AFI este una dintre componentele esențiale ale profilului biofizic fetal (BPP) și valorile sale se corelează bine cu adecvarea perfuziei renale fetale. În mod normal, atinge vârfurile la 32 până la 34 de săptămâni de gestație și, ulterior, există o reducere treptată a lichidului amniotic datorită creșterii capacității de concentrare a rinichilor fetali. Cu toate acestea, o reducere drastică a cantității sale poate indica insuficiența placentară subiacentă, care are implicații certe asupra creșterii fătului.Valorile cuprinse între 8 și 25 sunt considerate normale, 5-8 normale scăzute și mai puțin de 5 oligoamnios. La valori mai mici de 5, există o incidență mai mare a morbidității și mortalității perinatale și de multe ori livrarea imediată este singura ieșire. Prin urmare, este foarte important să scanați pacientul pentru a observa periodic o astfel de tendință în timpul vizitelor prenatale. AFI este al cincilea parametru în profilul biofizic tradițional în cinci puncte și al doilea parametru în BPP rapid modificat în două puncte (celălalt fiind NST). Deși nu există un protocol clar menționat pentru identificarea fătului compromis, mulți cred că testul nonstres și evaluarea AFI ar trebui să fie oferite tuturor femeilor cu risc. Dar ceea ce constituie o frecvență ideală a monitorizării AFI pentru sarcina cu risc scăzut este încă necunoscut. Monitorizarea frecventă se adaugă la cost și anxietate maternă și optimizarea examinărilor cu ultrasunete este necesitatea zilei.
Prezentul studiu este un efort de a examina cuantumul scăderii AFI în al treilea trimestru și intervalul de scanare pentru a detecta o schimbare semnificativă, formulând astfel linii directoare pentru examinările cu ultrasunete prenatale la femeile cu risc scăzut.
2. Scopuri și obiective
Scopul prezentei investigații este (1) de a studia modelul modificării AFI săptămânal de la 34 de săptămâni până la livrare; (2) de a constitui intervale de referință ale AFI de la 34 la 40 săptămâni de gestație; (3) pentru a găsi intervalul de timp până la care există o scădere semnificativă a AFI, ceea ce va ajuta obstetricianul să planifice un protocol ideal pentru examinarea cu ultrasunete prenatale în al treilea trimestru.
3. Materiale și metode
Acesta a fost un studiu observațional prospectiv realizat la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Kasturba Medical College, Manipal, din ianuarie 2012 până în decembrie 2012. Aprobarea comitetului etic instituțional a fost obținută înainte de studiu. Criteriile de incluziune au fost sarcina singleton cu risc scăzut, vârsta gestațională inițială de 34 de săptămâni, ultima perioadă menstruală fiabilă și datele corelate și confirmate prin comparație cu CRL din primul trimestru (lungimea coroanei coroanei). Odată îndeplinite criteriile inițiale, cei care au fost diagnosticați ulterior cu anomalii ale volumului lichiorului din cauza unor afecțiuni precum tulburări hipertensive, diabet gestațional și insuficiență placentară au fost excluși din studiu, astfel încât să obțină date normative. Doar pacienții care au născut la 40 de săptămâni au fost incluși în studiu, deoarece am dorit date longitudinale până la termen. Subiecții finali ai studiului au fost 50 de femei gravide cu risc scăzut care au fost supuse scanărilor seriale la interval săptămânal începând de la 34 de săptămâni până la termen.
Subiecții aparțineau populației locale formate în principal din Tuluva, Billava, Bunt, Koraga, Kulala , Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmins, Bayri Muslim și comunități catolice, limba vorbită fiind în principal Kannada, Tulu și Konkani. Femeile au fost de dimensiuni medii, înălțimea medie a fost de 152 până la 156 cm, iar greutatea în timpul sarcinii a fost cuprinsă între 45 și 50 kg.
Examenul cu ultrasunete a fost efectuat după ce i s-a indicat pacientului să-și golească vezica. Examinările au fost efectuate cu o sondă convexă de 3,5 MHz (echipament cu ultrasunete Philips HD11XE). Pacientul a fost rugat să se întindă în decubit dorsal. Uterul a fost împărțit în mod arbitrar în patru cadrane folosind linea nigra ca linie verticală și o linie transversală care trece prin ombilic, așa cum este descris de Phelan și colab. . Traductorul a fost plasat în fiecare dintre aceste cadrane în plan sagital perpendicular pe abdomenul pacientului și adâncimea maximă a lichidului amniotic a fost calculată în centimetri, excluzând buclele cordonului și părțile fetale mici. S-a făcut precauție pentru a evita presiunea excesivă asupra traductorului, deoarece poate modifica măsurătorile AFI. Valorile tuturor celor patru cadrane au fost adăugate pentru a obține indicele lichidului amniotic final (AFI).
3.1. Estimarea mărimii eșantionului
Khadilkar și colab. de la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Grant Medical College, Mumbai, a efectuat un studiu prospectiv, transversal, pe subiecte gravide sănătoase cu risc scăzut pentru a obține un interval de referință gestațional pentru AFI în rândul femeilor din India. Au remarcat că media și deviația standard a AFI (cm) la 34 de săptămâni de gestație a fost de 14,2 și respectiv 2,4. Am emis ipoteza că o diferență de 1,5 cm în AFI medie ar fi semnificativ diferită de valorile normale și, în consecință, mărimea eșantionului estimată va arăta un nivel dorit de putere de 90% și un nivel de semnificație 0,05, utilizând formula, unde (valoarea critică care împarte 95% din distribuția centrală de la 5% în cozi), (valoare critică care separă 10% din distribuția inferioară de 90% superioară), = abaterea standard și = diferența dintre două mijloace.
În consecință, s-a estimat că sunt necesari 27 de pacienți și am decis să recrutăm 50 de pacienți pentru a avea rezultate satisfăcătoare.
4. Metode statistice
Datele au fost analizate folosind versiunea SPSS 16 pentru Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA).Analiza descriptivă a fost efectuată pentru a obține valorile medii, deviația standard și percentile pentru AFI de la 34 la 40 de săptămâni. Microsoft Excel 2010 a fost utilizat pentru a trasa valorile percentilei (5, 50 și 95) de-a lungul diferitelor vârste gestaționale. O analiză de regresie polinomială de ordinul 3 a fost utilizată pentru a găsi cea mai bună potrivire. Scăderea valorii AFI a fost calculată la interval săptămânal și magnitudinea modificării a fost analizată prin estimarea dimensiunii efectului (coeficientul Cohen).
Formula pentru Cohen este dată după cum urmează: unde și sunt mijloacele și și sunt abaterile standard ale două grupuri.
5. Rezultate
Din cei 50 de pacienți care au fost recrutați pentru studiu și aveau vârsta cuprinsă între 22 și 28 de ani, mai mult de jumătate (32 de pacienți, 64%) erau primigravidae și 18 (36%) erau multigravidae. Niciunul dintre ei nu a avut complicații prenatale. Toate acestea au fost livrate în jur de 39+ până la 40 de săptămâni. 16 (32%) pacienți au necesitat nașterea prin cezariană pentru indicații obstetricale, cum ar fi inducția eșuată, disproporția cefalopelvică și suferința fetală în travaliu. Greutatea medie (abaterea standard) la naștere a nou-născuților (măsurată în kg) a fost de 2,83 (0,34), cu scorul APGAR în primul minut (deviația standard și medie) de 8,48 (1,09), iar APGAR în minutul 5 a fost de 8,72 (1,01). După cum sa menționat în metodologie, i-am exclus pe cei care au livrat înainte de termen, deoarece am solicitat AFI de la 34 de săptămâni la 40 de săptămâni de gestație în scopul analizei.
Tabelul 1 descrie datele descriptive pentru AFI. Valorile AFI au diferit de-a lungul gestației și a existat o scădere treptată a valorilor pe măsură ce sarcina a avansat. Percentilele 5, 50 și 95 au variat de la 11,7, 14,6 și respectiv 17,3 la 34 de săptămâni la 8,7, 10,8 și respectiv 13,7 la 40 de săptămâni. Este interesant de observat că toate valorile au fost cuprinse în intervalul 8-25 cm (ceea ce este acceptat și stabilit intervalul normal pentru valorile AFI la nivel mondial). Valoarea maximă a AFI la fiecare pacient a fost de 17,6 cm și minim 8,5 cm în seria noastră de femei gravide prenatale cu risc scăzut. Dacă minimul (centilul 5) și maxim (centilul 95) sunt considerate ca interval normal, s-a observat că și valorile corespunzătoare erau diferite la diferite vârste gestaționale; cu cât vârsta gestațională este mai avansată, cu atât valorile sunt mai mici. Aceste modificări sunt reprezentate grafic în Figura 1.
Am folosit diferența în valorile medii ale unuia săptămâna până la săptămâna următoare pentru a evalua tendința de scădere a lichidului amniotic de la 34 la 40 de săptămâni de gestație (Tabelul 2). Zona întunecată indică celulele în care nu sunt necesare calcule, deoarece sunt aceleași săptămâni sau săptămâni anterioare. Se poate observa că multe celule au valori mai mici de 1, dar diferența poate fi calculată statistic semnificativă dacă s-au aplicat teste statistice obișnuite, cum ar fi testul asociat, și, prin urmare, am folosit testul Cohen, care detectează foarte bine amploarea schimbării.
Tabelul 3 indică valorile lui Cohen pentru comparația săptămână cu săptămână și se poate observa că nu s-au observat prea multe modificări în săptămâna imediată, dar modificările au devenit semnificative atunci când intervalul dintre două scanări a fost mai mare de 2 săptămâni sau mai mult în majoritatea a comparațiilor. Prin urmare, din acest tabel există dovezi substanțiale că volumul băuturilor alcoolice scade semnificativ pe parcursul a 14 zile mai mult la femeile prenatale cu risc scăzut.
Rezultatele noastre au indicat faptul că de la 34 de săptămâni încoace există o reducere treptată a AFI. Folosind analiza de regresie polinomială, am stabilit standarde de referință pentru AFI variază de la 34 la 40 de săptămâni (Figura 2). Analiza de regresie a arătat în continuare că a existat un grad bun de corelație între GA (vârsta gestațională) și AFI (până la 0,95;).
Următoarele ecuații au fost derivate prin regresie polinomială de gradul III folosind (AFI în cm) ca variabilă dependentă și (gestație vârsta în săptămâni) ca variabilă independentă, unde, și indică valorile centilelor 5, 50 și 95 pentru AFI și GA indică vârsta gestațională în săptămâni:
6. Discuție
Producerea și reglarea lichidului amniotic este un proces complex și dinamic care implică fătul, placenta și mama. Volumul lichidului amniotic crește treptat până la 32-34 săptămâni de gestație și, ulterior, există o reducere treptată până la termen. Intervalul critic AFI de 8 până la 25 cm semnifică bunăstarea fetală, iar abaterea de la acest interval este asociată cu creșterea complicațiilor fetale și materne datorate oligoamnios și polihidramnios.Valorile AFI din al treilea trimestru sunt proporționale cu producția de urină fetală și, prin urmare, în intervalul normal indică o perfuzie placentară bună și transferul de nutrienți fetali și oxigen. Prin urmare, monitorizarea AFI a devenit un standard de îngrijire prenatală.
Există variații mari în standardele de referință pentru valorile medii AFI în funcție de populație, rasă și geografie. Tabelul 4 compară constatările noastre cu cele ale altor autori. De asemenea, am interpretat grafic concluziile din celelalte studii (fie valori medii, fie procentuale 50) din Figura 3. Cu toate acestea, se observă că majoritatea studiilor sunt de acord că, începând cu 34 săptămâni, există o scădere treptată a valorilor AFI. Cele două studii sunt din India, dar gama AFI raportată are o gamă largă. Acest lucru se poate datora faptului că observațiile lor s-au bazat pe date secțiunii transversale retrospective. Se remarcă faptul că valorile de referință AFI publicate de Singh și colab. sunt cu 2 până la 3 cm mai mult decât toate celelalte serii la toate vârstele gestaționale; presupunem că acest lucru se poate datora faptului că studiul a fost realizat în Spitalul Indraprastha Apollo, New Delhi, unde sunt tratați pacienții cu un statut socioeconomic foarte ridicat. Khadilkar și colab. au raportat concluziile lor de la pacienții care participă la clinica prenatală a Grant Medical College, Bombay, iar rezultatele noastre se potrivesc și cu datele lor. Prin urmare, se poate considera că standardele AFI trebuie definite pentru populații specifice pentru a elimina prejudecățile rezultate din grupurile socio-economice, locațiile geografice, rasa și așa mai departe. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că aproape toți autorii au raportat o scădere constantă a valorilor AFI odată cu înaintarea vârstei gestaționale, cu excepția Birang și colab. din Iran. Seria lor a inclus date retrospective în secțiune transversală, iar numărul a diferit de la minimum 12 observații la 35 de săptămâni la maxim 68 de observații la 39 de săptămâni. Acesta ar putea fi motivul pentru care au constatat căderea rapidă a AFI de la 34 la 35 de săptămâni, plateau între 37 și 39 de săptămâni și încă o dată cădere lentă la 40 de săptămâni. Astfel de observații indică slăbiciunea cohortei secțiunii transversale, deoarece aceiași pacienți nu sunt urmăriți secvențial.
Lichidul amniotic s-a crezut odată că este un bazin stagnant cu o durată aproximativă de timp de douăzeci și patru de ore. La sarcinile cu risc ridicat complicate de insuficiența placentară cronică, se știe că lichiorul se reduce drastic într-un timp mai scurt și s-a recomandat efectuarea estimării AFI o dată la trei zile sau uneori, chiar frecvent, în funcție de alte instrumente de supraveghere a bunăstării fetale, cum ar fi evaluarea Doppler a circulației fetale. Cu toate acestea, nu există un consens universal cu privire la frecvența estimării AFI la femeile prenatale cu risc scăzut. Prin urmare, este important să se determine un interval critic la care scăderea AFI devine semnificativă clinic.
Nu am folosit testul de semnificație statistică (care implică estimarea valorii), cum ar fi testul asociat pentru compararea valorilor AFI la diferite vârste gestaționale, deoarece aceste teste tind să ofere valori semnificative chiar și atunci când există o variație minoră în mijlocul a două grupuri. Când dimensiunea eșantionului este suficient de mare, este posibil ca chiar diferențele fracționare să fie raportate ca valori semnificative, oferind astfel interpretări fără sens. În schimb, am calculat estimarea dimensiunii efectului (Cohen) pentru a cuantifica modificările AFI pe o perioadă de timp.
Dimensiunea efectului este o măsură simplă pentru cuantificarea diferenței dintre două grupuri sau același grup în timp. , pe o scară comună. Există mai multe metode menționate în literatură pentru a calcula dimensiunile efectului (Cohen 1988, Rosenthal și Rosnow 1991, Partial Eta pătrat Richardson 2011) și așa mai departe. Cu toate acestea, am folosit estimarea Cohen descrisă de Cohen 1988 pentru a calcula dimensiunile efectelor, deoarece această metodă este ușor, ușor de înțeles și poate fi aplicată oricărui rezultat măsurat în studiul științific.
Din analiza noastră statistică, am constatat că nu există o scădere prea mare a AFI la interval de o săptămână, dar după aceea diferențele devin mari și semnificative. Prin urmare, se pare că atunci când lichiorul se încadrează în limitele normale, este puțin probabil ca șansele de pericol fetal să apară în săptămâna viitoare; se poate repeta în siguranță AFI după 2 săptămâni. În momentul estimării AFI, se pot efectua și alte teste pentru bunăstarea fetală, cum ar fi documentarea mișcărilor corpului fetal brut, a tonusului fetal și a mișcărilor de respirație fetală pentru a fi siguri că fătul nu este hipoxic. În plus, biometria pe intervale poate fi făcută la orice ori este necesar pentru a cuantifica creșterea fetală satisfăcătoare. În absența oricăror factori de risc matern sau fetal, suntem de părere că estimarea AFI o dată la două săptămâni este suficient de bună pentru a asigura un rezultat satisfăcător al sarcinii.
7.Concluzii
Am stabilit nu numai standarde de referință AFI normative gestaționale specifice pentru sfârșitul celui de-al treilea trimestru (34 până la 40 de săptămâni) pentru populația noastră locală, ci și magnitudinea modificării valorilor AFI la interval săptămânal prin analiză cantitativă utilizând dimensiunea efectului statistici. Punctul forte al prezentului studiu este că se bazează pe date longitudinale ale femeilor însărcinate sănătoase, iar curbele percentile obținute pot fi utilizate pentru a defini ceea ce constituie intervalul normal al AFI pentru pacienții prenatali cu risc scăzut. Deși rezultatele noastre se bazează pe numărul necesar de pacienți prin determinarea mărimii eșantionului, un număr mai mare de subiecți, dacă studiați, pot produce curbe de referință solide pentru AFI și pot identifica valori extreme pentru a defini ceea ce constituie oligo- sau polihidramnios. Același studiu poate fi extins la sarcinile cu risc ridicat, cum ar fi preeclampsia, hipertensiunea cronică, gestația multiplă și restricția de creștere intrauterină, pentru a determina frecvența testării băuturilor alcoolice pentru aceste cohorte.
Conflict de interese
Autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.