Greață și vărsături în timpul sarcinii

Tratament

Gestionarea greaței și vărsăturilor în timpul sarcinii depinde de severitatea simptomelor. Măsurile de tratament variază de la modificări dietetice la abordări mai agresive care implică medicamente antiemetice, spitalizare sau chiar nutriție parenterală totală (TPN). Preferăm să începem cu modificările dietetice și apoi să adăugăm medicamente după cum este necesar. O recenzie Cochrane a diferitelor tratamente nonfarmacologice și farmacologice pentru greață și vărsături de sarcină și hiperemesis gravidarum a fost recent publicată.16

TERAPIE NONFARMACOLOGICĂ

Măsuri dietetice

Tratament inițial la femeile cu greață ușoară și vărsături de sarcină (adică greață de dimineață) trebuie să includă modificări ale dietei. Femeile gravide afectate trebuie instruite să mănânce mese mici și frecvente și să evite mirosurile și texturile alimentare care provoacă greață. Alimentele solide trebuie să aibă un gust fad, bogate în carbohidrați și sărace în grăsimi. Alimentele sărate (de exemplu, biscuiți sărați, chipsuri de cartofi) pot fi tolerate de obicei dimineața devreme, iar lichidele acide și tarte (de exemplu, limonadă) sunt adesea tolerate mai bine decât apa. Membrii familiei trebuie informați că femeile însărcinate cu greață și vărsături de sarcină ar putea avea nevoie să modifice orele mesei și alte rutine la domiciliu.

Sprijin emoțional

Deși greața și vărsăturile de sarcină și hiperemesis gravidarum sunt neacordate puternic cu boli psihologice, unele femei pot deveni depresive sau pot prezenta alte modificări afective. Este important ca aceste femei să beneficieze de sprijin adecvat din partea membrilor familiei și a personalului medical și medical. Consultarea este indicată dacă o femeie însărcinată este deprimată, se suspectează violența domestică sau există dovezi ale abuzului de substanțe sau ale bolii psihiatrice.

Accupressure

Mai multe studii17,18 au sugerat presopunctura ca tratament pentru greață. Cea mai frecventă locație pentru presopunctură este pericardul 6 sau punctul Neiguan, care este situat la trei degete deasupra încheieturii mâinii pe suprafața volarului. Diferite produse comerciale pentru ameliorarea bolii de mișcare (de exemplu, Sea-Band, ReliefBand) aplică presiune asupra acestei zone. O revizuire19 a datelor din șapte studii care implică presopunctura punctului Neiguan au indicat că aceste produse sunt utile pentru controlul bolii de dimineață la începutul sarcinii; cu toate acestea, un studiu recent20 nu a demonstrat niciun beneficiu pentru presopunctură la femeile gravide.

Sunt necesare date suplimentare pentru a determina dacă presopunctura este un tratament viabil pentru greață și vărsături în timpul sarcinii. Cu toate acestea, presopunctura este o intervenție nonfarmacologică fără efecte secundare adverse cunoscute. Unii medici ar putea dori să-l ofere pacienților lor.

Ghimbir

Un tratament alternativ popular pentru boala de dimineață, ghimbirul a fost utilizat în ceaiuri, conserve, ghimbir și capsule. Un studiu european21 a demonstrat că pulberea de ghimbir (1 g pe zi) a fost mai eficientă decât placebo în reducerea simptomelor hiperemezei gravidare.

Nu au fost publicate rapoarte de anomalii fetale asociate cu utilizarea ghimbirului. Cu toate acestea, un investigator22 a avertizat că rădăcina de ghimbir conține inhibitor de tromboxan sintetază, care poate interfera cu legarea receptorilor de testosteron la făt. Alți anchetatori23 au observat că, deși lipsesc datele de siguranță, oamenii din multe culturi folosesc ghimbirul ca condiment; cantitățile utilizate sunt similare cu cele prescrise în mod obișnuit pentru tratamentul greaței și vărsăturilor în timpul sarcinii.

TERAPIE FARMACOLOGICĂ

Piridoxină (Vitamina B6) și Doxilamină

Piridoxină poate fi utilizat ca un singur agent sau împreună cu doxilamina. Un mic studiu a demonstrat că vitamina B6 într-o doză de 25 mg administrată oral la fiecare opt ore (75 mg pe zi) a fost mai eficientă decât placebo pentru combaterea greaței și vărsăturilor la femeile gravide.24 În dozele farmacologice, vitamina B6 nu a fost găsită fi teratogen. O singură tabletă de 25 mg doxilamină (Unisom) luată noaptea poate fi utilizată singură sau în combinație cu piridoxină (25 mg de trei ori pe zi).

În anii 1970, un medicament care combină piridoxina și doxilamina (Bendectina) de obicei a fost utilizat pentru a trata femeile cu greață și vărsături în timpul sarcinii. Deși mai multe studii nu au arătat un risc crescut de defecte congenitale, producătorul a retras voluntar Bendectina de pe piață în 1983 din cauza litigiilor. Piridoxina-doxilamina este în continuare singurul medicament pe care Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente l-a etichetat în mod specific pentru tratamentul greaței și vărsăturilor în timpul sarcinii.

Piridoxina-doxilamină este disponibilă în Canada sub denumirea comercială Diclectin (10 mg de piridoxină și 10 mg de doxilamină într-o tabletă cu eliberare întârziată). Diclectina este prescrisă de obicei într-o doză de două comprimate pe timp de noapte pentru simptome ușoare și într-o doză de până la patru comprimate pe zi pentru simptome mai severe.

Antiemetice

Dacă terapiile discutate anterior nu reușesc, este justificată o încercare cu antiemetice. S-a demonstrat că fenotiazinele proclorperazină (Compazină) și clorpromazina (Thorazina) reduc greața și vărsăturile sarcinii în comparație cu placebo.25 Un regim rezonabil este proclorperazina administrată rectal într-o doză de 25 mg la fiecare 12 ore (50 mg pe zi) sau prometazină. (Phenergan) administrat oral sau rectal într-o doză de 25 mg la fiecare patru ore (150 mg pe zi).

Dacă tratamentul cu proclorperazină sau prometazină nu reușește, unii medici încearcă alte antiemetice, cum ar fi trimetobenzamida (Tigan ) sau ondansetron (Zofran). Într-un mic studiu26 al terapiei intravenoase la femeile cu hiperemeză gravidară, nu s-a demonstrat un beneficiu crescut pentru ondansetron în comparație cu prometazina. Deși un studiu27 din 315 de femei însărcinate a demonstrat un risc ușor crescut de malformații congenitale atunci când s-au administrat fenotiazine în primul trimestru, un studiu mai amplu28 nu a arătat nicio asociere cu malformații fetale.

Femeile cu greață severă și vărsături în timpul sarcinii sau hiperemesis gravidarum poate beneficia de droperidol (Inapsine) și difenhidramină (Benadryl). Un studiu29 a constatat că administrarea intravenoasă continuă atât a droperidolului, cât și a difen-hidraminei a dus la spitalizări semnificativ mai scurte și la mai puține readmisii, comparativ cu o varietate de alte terapii antiemetice internate.

Antihistaminice și anticolinergice

Meclizină (Antivert), dimenhidrinat (Dramamine) și difenhidramină au fost utilizate pentru a controla greața și vărsăturile în timpul sarcinii. Toate s-au dovedit a fi mai eficiente decât placebo.25 Deși anterior se credea că meclizina este teratogenă, studiile au demonstrat siguranța acesteia în timpul sarcinii.28 Un studiu30 a constatat o asociere între difen-hidramină și buze și palate despicate, dar un studiu ulterior31 a făcut-o. nu susțineți această constatare.

Medicamente pentru motilitate

Metoclopramida (Reglan) acționează prin creșterea presiunii la sfincterul esofagian inferior, precum și prin accelerarea tranzitului prin stomac. Acest medicament s-a dovedit a fi mai eficient decât placebo în tratamentul hiperemezei gravidare.32 Metoclopramida nu a fost asociată cu o incidență crescută a malformațiilor congenitale.

Corticosteroizi

O randomizată, studiu dublu-orb, controlat33, nu a constatat readmisii la spital pentru vărsături recurente la femeile cu hiperemeză gravidară care au fost tratate cu metilprednisolonă administrată oral (Medrol), comparativ cu cinci readmisii la cei care au primit terapie orală cu prometazină. Autorii studiului au sugerat că metilprednisolonul, într-o doză de 16 mg de trei ori pe zi (48 mg pe zi), urmată de reducerea timp de două săptămâni, este un tratament util pentru femeile cu hiperemeză refractară gravidarum.

rețineți, acești și alți autori au descoperit că aproape toate femeile cu hiperemeză gravidarum pot tolera terapia cu corticosteroizi orali. Am folosit regimul de reducere a timpului de două săptămâni la femeile gravide care au fost refractare la terapia antiemetică standard și au observat o scădere subiectivă a ratelor de spitalizare și readmisii.

Terapia cu corticosteroizi este, în general, considerată sigură în timpul sarcinii. Cu toate acestea, o meta-analiză recentă34 a demonstrat un risc marginal crescut de malformație majoră și un risc crescut de 3,4 ori de fisură orală la sugarii expuși la corticosteroizi în primul trimestru.

Tratamente farmacologice pentru greață și vărsături în timpul sarcinii și hiperemesis gravidarum sunt rezumate în Tabelul 2.16,23,35–37

ALTE TRATAMENTE

Fluide intravenoase

Femeile însărcinate care, în ciuda tratamentelor discutate anterior, nu sunt în măsură să mențină lichide, vor necesita probabil lichide intravenoase. Soluția salină normală sau soluția Ringer lactată este elementul principal al terapiei cu lichide intravenoase. Mulți medici folosesc soluții care conțin dextroză; totuși, poate fi recomandabil să se administreze mai întâi tiamină (vitamina B1) 5, din cauza riscului teoretic al encefalopatiei lui Wernicke. .

Lichidul intravenos poate ameliora greața și vărsăturile, dar multe femei însărcinate necesită și un antiemetic administrat pe cale orală, rectală sau prin perfuzie cu lichid. În funcție de severitatea simptomelor, terapia cu lichide intravenoase poate fi administrată în spital sau acasă de către o asistentă medicală care vizitează. -tratamente de tratament pentru femeile insarcinate care continua sa voma si sa slabeasca in ciuda tratamentului agresiv cu oricare sau cu toate modalitatile discutate anterior. Puține studii au evaluat nutriția enterală, deși toate cele șapte femei dintr-un studiu mic38 au tolerat hrănirile folosind un tub nazogastric 8-francez Dobbhoff și viteze de perfuzie de până la 100 ml pe oră.

TPN se administrează printr-o venă centrală cateter. Conținutul său este determinat de necesitățile calorice zilnice ale femeii însărcinate și de orice anomalii electrolitice existente. Consultarea cu un perinatolog cu experiență în nutriția parenterală, precum și cu un gastroenterolog sau un serviciu de nutriție parenterală internată, poate fi prudentă. rezultă în complicații semnificative, inclusiv sepsis.

Un algoritm pentru evaluarea și gestionarea sugerate a femeilor cu greață și vărsături ale sarcinii este furnizat în Figura 1.