Definiție
Enterocolita necrotizantă (NEC) este o boală devastatoare care afectează în principal intestinul sugarilor prematuri. Peretele intestinului este invadat de bacterii, care provoacă infecții locale și inflamații care pot distruge în cele din urmă peretele intestinului (intestinul). O astfel de distrugere a peretelui intestinal poate duce la perforația intestinului și la scurgerea scaunului în abdomenul sugarului, ceea ce poate duce la o infecție copleșitoare și la moarte.
Etiologie și factori de risc
În general, NEC afectează una din 2.000 până la 4.000 de nașteri, sau între unu la sută și cinci la sută din internările la terapie intensivă neonatală. Boala apare la aproape 10% dintre sugarii prematuri, dar este rară la sugarii pe termen lung. Deși cauza exactă a NEC este încă necunoscută, există multe teorii care să explice de ce NEC afectează în principal sugarii prematuri. Singurele observații consistente făcute la sugarii care dezvoltă NEC sunt prezența prematurității și hrănirea cu formulă. Copilul prematur are plămâni imaturi și intestine imature. Prin urmare, orice scădere a livrării de oxigen către intestine, deoarece plămânii nu pot oxigenează sângele în mod adecvat, va deteriora mucoasa peretelui intestinal. Această deteriorare a peretelui intestinal va permite bacteriilor care trăiesc în mod normal în interiorul intestinului să invadeze peretele intestinului și să provoace infecții locale și inflamații (NEC) care pot duce în cele din urmă la ruptura sau perforarea intestinului.
Figura 1
Prezentare clinică
NEC se dezvoltă de obicei în primele 2 săptămâni de viață la un sugar prematur care este hrănit cu formulă spre deosebire de laptele matern. Unul dintre primele semne ale NEC este incapacitatea sugarului de a tolera hrănirea. Acest lucru este adesea asociat cu distensie abdominală (balonare) și vărsături biliare (verde). Copilul poate avea, de asemenea, scaune sângeroase din cauza infecției peretelui intestinal. Dacă infecția nu este recunoscută devreme, atunci copilul poate dezvolta o frecvență respiratorie scăzută sau o respirație periodică (apnee) și o frecvență cardiacă scăzută care poate necesita inserarea unui tub de respirație. Alte descoperiri pot include un abdomen roșu și fraged (vezi Figura 1), diaree, letargie (lipsă de apăsare) și șoc (scăderea tensiunii arteriale).
Figura 2A /
Figura 2B
Diagnostic
Diagnosticul NEC este de obicei confirmat prin prezența bulelor de gaz sau de aer în peretele intestinului pe o raze X abdominale (vezi Figura 2A). Alte descoperiri radiografice pot include prezența bulelor de aer în unele vene care merg la ficat sau prezența aerului în afara intestinelor în cavitatea abdominală (vezi Figura 2B). Analizele de sânge pot dezvălui un număr scăzut de trombocite, care în mod normal ajută la formarea cheagurilor de sânge și previn sângerarea și un număr scăzut de celule albe din sânge, care în mod normal ajută la combaterea infecțiilor bacteriene. Aceste descoperiri pun copilul în pericol de sângerare și infecție sistemică gravă.
Tratament
Majoritatea sugarilor cu NEC sunt tratați inițial medical și simptomele se remit adesea fără a necesita intervenție chirurgicală. Tratamentul inițial al NEC constă în următoarele:
- Întrerupeți alimentările
- Introduceți un tub orogastric (un tub care merge de la gură la stomac pentru a elimina aerul și fluidul din stomacul și intestinul)
- Administrați lichide intravenoase și antibiotice
- Efectuați examinări frecvente în serie și raze X ale abdomenului
Figura 3A /
Figura 3B /
Copiii care răspund la acest tratament se poate relua adesea hrănirea pe cale orală atunci când semnele infecției au dispărut. În unele cazuri, aceasta poate dura până la 5-7 zile. Sugarii care au o boală mai severă pot necesita o perioadă mai lungă pentru revenirea funcției intestinului, care este determinată de prezența mișcărilor intestinale normale. Sugarii care nu răspund la tratament medical și dezvoltă o stare de agravare sau perforație intestinală vor necesita intervenție chirurgicală. În momentul intervenției chirurgicale, chirurgul poate găsi porțiuni ale intestinului cu bule de gaz în peretele intestinal (vezi Figura 3A) sau porțiuni ale intestinului care sunt sincer necrotice (moarte) sau perforate (vezi Figura 3B).
Operația constă în îndepărtarea bucății de intestin care s-a rupt sau este pe cale să se rupă. Chirurgul încearcă foarte mult să păstreze cât mai mult intestin posibil prin îndepărtarea numai a segmentelor care par a fi sincer moarte sau s-au rupt (vezi Figura 3B).În cele mai multe cazuri, mai ales dacă bebelușul este foarte bolnav (de exemplu, în stare de șoc) sau dacă există scurgere extinsă de scaun în abdomen, chirurgul poate decide să scoată o bucată viabilă de intestin proximal (segmentul de intestin care este localizat cel mai apropiat de stomac) de abdomen pentru a evita scurgerea continuă a scaunului în abdomen; aceasta este cunoscută sub numele de ostomie. În acest caz, bebelușul va scăpa din stomă în loc să varsă scaun în abdomen. Stoma ar trebui să permită copilului suficient timp pentru a-și reveni de la infecție cu ajutorul antibioticelor și a altor tratamente. Dacă copilul își revine, după șase până la opt săptămâni, el poate fi adus înapoi în sala de operație pentru a suferi inversarea stomacului pentru a restabili continuitatea intestinului, astfel încât caca să iasă din nou din anus.
Prognoză
Majoritatea sugarilor care dezvoltă NEC se recuperează complet și nu mai au probleme de hrănire. În unele cazuri, cicatricile și îngustarea intestinului se pot dezvolta și pot duce la viitoare obstrucții sau blocaje intestinale. O altă problemă reziduală poate fi malabsorbția (incapacitatea intestinului de a absorbi nutrienții în mod normal). Acest lucru este mai frecvent la copiii care necesită o intervenție chirurgicală pentru NEC și pierd un segment mare de intestin. Cu toate acestea, există câțiva sugari care pierd atât de mult intestin din cauza infecției încât nu le-a rămas suficient intestin pentru a supraviețui. Acești sugari pot ajunge să necesite un transplant de intestin pentru a supraviețui.
Terapia viitoare
Există multe perspective interesante la orizont pentru a încerca să trateze sau să prevină NEC. Unele dintre cele mai promițătoare tratamente includ administrarea de bacterii probiotice („bune”) la sugarii prematuri pentru a se opune efectelor bacteriilor patogene („rele”) care cauzează infecția. Alte tratamente promițătoare pe care le-am venit din cercetările efectuate în laboratorul nostru includ blocarea producției unei substanțe cunoscute sub numele de oxid nitric, care este produsă în cantitate mare în timpul NEC și contribuie la distrugerea peretelui intestinal. De asemenea, cantități foarte mici de monoxid de carbon, același gaz care iese din toba de eșapament a automobilelor sau din fumul de țigară, par să protejeze șobolanii de la dezvoltarea unei „forme de șobolani” de NEC (inflamație intestinală), prin scăderea producției de oxid nitric. .
Chokshi NK. Guner YS. Hunter CJ. Upperman JS. Grishin A. Ford HR. Rolul oxidului nitric în leziunile epiteliale intestinale și restituirea în enterocolita necrozantă neonatală. Seminarii în perinatologie. 32 (2): 92-9, 2008 apr.
Ford HR. Mecanismul eșecului barierei intestinale mediat de oxidul nitric: înțelegerea patogeniei enterocolitei necrozante. Journal of Pediatric Surgery. 41 (2): 294-9, 2006 februarie
Zuckerbraun BS. Otterbein LE. Boyle P. Jaffe R. Upperman J. Zamora R. Ford HR. Monoxidul de carbon protejează împotriva dezvoltării enterocolitei necrozante experimentale. American Journal of Physiology – Gastrointestinal & Fiziologia ficatului. 289 (3): G607-13, 2005 sept.
Hunter CJ, Chokshi N, Ford HR. Dovezi vs experiență în gestionarea chirurgicală a enterocolitei necrozante și a perforației intestinale focale. J Perinatol. 2008 mai; 28 Suppl 1: S14-7.
Hunter CJ, Podd B, Ford HR, Camerini V. Dovezi vs experiență în practici neonatale în enterocolită necrozantă. J Perinatol. Mai 2008; 28 Supliment 1: S9-S13.