Comedatul mixedemului este o urgență medicală care necesită atenție imediată. Dacă diagnosticul este suspectat, este necesară o gestionare imediată înainte de confirmarea diagnosticului din cauza ratei ridicate de mortalitate asociată. Pacienții cu comedă mixedemă trebuie tratați într-o unitate de terapie intensivă cu monitorizare cardiacă continuă. Pașii inițiali în management includ elementele de mai jos.
Managementul căilor respiratorii
Este crucială menținerea căilor respiratorii adecvate, deoarece majoritatea pacienților au starea mentală deprimată împreună cu insuficiența respiratorie. Ventilarea mecanică este de obicei necesară în primele 36-48 de ore, dar unii pacienți necesită suport respirator prelungit timp de 2-3 săptămâni.
Înlocuirea hormonului tiroidian
Modul ideal de terapie și dozele de terapie cu hormoni tiroidieni în coma mixedemă rămân controversate din cauza rarității afecțiunii și a lipsei studiilor clinice. Unii clinici favorizează administrarea de levotiroxină (T4), în timp ce alții preferă o combinație de T4 și liotironină (T3). American Thyroid Association recomandă terapia combinată cu T4 și T3.
Datorită absorbției gastrointestinale reduse, se recomandă terapia intravenoasă cu hormoni tiroidieni.
O doză de încărcare intravenoasă de 300-600 micrograme de levotiroxină (T4) este urmată de o doză zilnică intravenoasă de 50-100 micrograme. Dozele mai mari de T4 probabil nu au niciun avantaj și pot fi periculoase. Capătul inferior al intervalului de dozare este recomandat la pacienții vârstnici, la cei cu risc de complicații cardiace, cum ar fi infarctul miocardic și aritmiile, și la pacienții cu boală coronariană, deoarece terapia cu doză completă T4 poate agrava ischemia miocardică prin creșterea consumului de oxigen miocardic.
Deoarece rata de conversie a T4 în hormonul activ T3 poate fi redusă la acești pacienți, a fost recomandată adăugarea de T3 împreună cu T4. T3 are un debut mai rapid al acțiunii decât T4, deoarece creșterea temperaturii corporale și a consumului de oxigen a fost raportată a fi mai rapidă cu terapia T3 comparativ cu T4. Terapia T3 se administrează sub formă de bolus de 5-20 micrograme intravenos și trebuie continuată la o doză de 2,5-10 micrograme la fiecare 8 ore, în funcție de vârsta pacientului și de factorii de risc cardiac coexistenți.
Tratamentul cu levotiroxină intravenoasă la pacienții cu hipotiroidie severă duce de obicei la îmbunătățirea parametrilor cardiovasculari, renali, pulmonari și metabolici în decurs de o săptămână. Concentrațiile serice de T4 și T3 se pot îmbunătăți sau normaliza cu un interval de timp similar, cu o îmbunătățire mai graduală a TSH seric. în coma mixedem ar trebui îmbunătățită starea mentală, funcția cardiacă îmbunătățită și funcția pulmonară îmbunătățită.
Măsurarea hormonilor tiroidieni este sugerată la fiecare 1-2 zile. Nerespectarea TSH sau creșterea nivelului de hormoni tiroidieni sugerează necesitatea creșterii dozelor de T4 și / sau a adăugării de T3.
Tratamentul se schimbă în forma orală o dată pacientul este capabil să ia medicamente pe cale orală.
Un literat Revizuirea ure de Borzì și colab. a raportat că, deși com mixedemul se poate dezvolta la persoanele în vârstă la care hipotiroidismul este netratat sau subtratat, fragilitatea, polifarmacia și un risc ridicat pentru apariția simptomelor de supratratare trebuie luate în considerare atunci când terapia de substituție este administrată pacienților vârstnici. . Anchetatorii au mai afirmat că hipotiroidismul apare mai frecvent la vârstnici, procesul de îmbătrânire afectând axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană și hormonii acestuia.
Terapia cu glucocorticoizi
Pacienții cu hipotiroidism primar pot avea insuficiență suprarenală primară concomitentă, în timp ce pacienții cu hipotiroidism secundar pot avea hipopituitarism asociat și insuficiență suprarenală secundară. Cealaltă rațiune pentru tratamentul cu corticosteroizi este riscul potențial de precipitare a insuficienței suprarenale acute cauzată de metabolismul accelerat al cortizolului care urmează terapiei T4.
Dozele de stres de glucocorticoizi intravenoși trebuie administrate până când posibilitatea insuficienței suprarenale este exclusă de un cortizol seric aleator, care este util numai dacă este foarte scăzut sau, mai bine, de un Test de stimulare ACTH.
Se administrează hidrocortizon la o doză de 50-100 mg la fiecare 8 ore. O alternativă este dexametazona în doză de 2-4 mg la fiecare 12 ore. Dexametazona are avantajul că nu afectează concentrația serică de cortizol și poate fi utilizată imediat fără a afecta rezultatele testului de stimulare ACTH, care poate fi efectuat în orice moment. Dacă testul este normal, corticosteroizii pot fi opriți fără reducere.
Un studiu realizat de Ren și colab. a indicat faptul că mixedemul pretibial poate fi tratat în mod eficient cu injecții intralezionale multipunct de betametazonă compusă. Anchetatorii au descoperit că după un tratament, 21,7% dintre pacienți au obținut remisiunea completă, în timp ce două, trei și patru tratamente au fost urmate de remisie completă la 34,8%, 17,4% și respectiv 17,4% dintre pacienți.
Măsuri de susținere
Tratează hipotermia cu recalzire pasivă folosind pături obișnuite și o cameră caldă. Reîncălzirea activă utilizând dispozitive externe prezintă un risc de vasodilatație și agravarea hipotensiunii și trebuie evitată. Utilizarea unei sonde rectale ajută la determinarea temperaturii reale a miezului și la monitorizarea recalzirii.
Tratați infecția asociată. Având în vedere gravitatea afecțiunii, infecția trebuie întotdeauna luată în considerare și spectrul empiric larg de antibiotice trebuie luat în considerare până când culturile adecvate sunt dovedite negative.
Corectați hiponatremia severă cu soluție salină și apă liberă restricție.
Corectați hipoglicemia cu dextroză intravenoasă.
Hipotensiunea este de obicei corectată cu terapia cu hormoni tiroidieni. Dacă tensiunea arterială continuă să fie scăzută, se recomandă utilizarea cu prudență a fluidelor intravenoase cu ser fiziologic normal. Hipotensiunea refractară poate fi tratată cu vasopresori, cum ar fi dopamina, dar pacienții trebuie înțărcați de vasopresor cât mai curând posibil, din cauza riscului de apariție a unui eveniment ischemic indus de presor.
Pacienții treji, care nu mai sunt dependenți de un ventilator și stabili din punct de vedere medical pot fi transferați din secția de terapie intensivă într-o secție medicală.