Codificarea accidentelor vasculare cerebrale și a factorilor de risc de accident vascular cerebral folosind clasificarea internațională a bolilor, revizuirile 9 și 10

În țările occidentale se preconizează o creștere iminentă a noilor cazuri de accident vascular cerebral și a costurilor asociate din 2010 până în 2030, începând cu 1945 demografic până în 1950 atinge al șaptelea deceniu și vârste după aceea. Supravegherea este necesară pentru a determina cererile viitoare pe care le va pune accidentul vascular cerebral în îngrijirea sănătății. Astfel de date vor permite luarea de decizii în cunoștință de cauză cu privire la alocarea resurselor pentru asistență medicală pentru programele de tratament preventiv și acut.

Spre deosebire de cancer și unele boli infecțioase, există puțină supraveghere activă sau pasivă a accidentului vascular cerebral și a factorilor de risc ai acestuia. Un avantaj al supravegherii pasive care utilizează date administrative este că astfel de date sunt disponibile și sunt o resursă rentabilă în comparație cu supravegherea activă. Acest lucru este valabil mai ales în Canada, unde există o structură administrativă centralizată a asistenței medicale. Datele administrative au fost utilizate pentru a cuantifica tendințele în accident vascular cerebral; cu toate acestea, a fost criticat pentru lipsa de precizie cu sensibilitate și specificitate scăzute.3-8 În plus, un dezavantaj particular al datelor administrative este incapacitatea de a stabili severitatea accidentului vascular cerebral, care este cea mai importantă variabilă de prognostic pe termen scurt și lung. Cu toate acestea, codarea accidentului vascular cerebral a fost revizuită anterior și sa dovedit a fi utilă pentru comparații la nivel înalt, în special în comparație cu alte boli. Credem că o precizie de diagnostic ≥85% este adecvată pentru evaluarea tendințelor în timp. Cu toate acestea, factorii de risc de accident vascular cerebral nu au fost examinați anterior folosind date administrative, iar validarea codificării existente ar îmbogăți utilitatea datelor administrative pentru supravegherea accidentului vascular cerebral.

Înainte de anul fiscal 2002/2003, centrele medicale din Alberta foloseau clasificarea internațională a bolilor, revizuirea a 9-a (ICD-9), modificări clinice pentru a codifica rezumatele de externare a spitalului. Cu toate acestea, numeroase studii au raportat inexactități folosind ICD-9.2,3,7,9,10 La începutul anului 2002, cea de-a 10-a revizuire a înlocuit ICD-9 la nivelul întregii provincii. În comparație cu ICD-9, ICD-10 este calitativ mai intuitiv și specific pentru diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic. Am căutat să comparăm proporția graficelor de pacienți cu accident vascular cerebral codificate corect în spitalele academice și comunitare (partea I) și să evaluăm codificarea factorului de risc de accident vascular cerebral (partea II) utilizând ICD-9 și ICD-10 printr-un proiect de studiu „înainte-după”.

Metode

Datele utilizate pentru părțile I și II ale acestui studiu au fost preluate dintr-o bază de date cu rezumate de externare de la cele 3 site-uri de îngrijire acută pentru adulți: a spital universitar (Foothills Medical Center) și 2 spitale comunitare (Peter Lougheed Center și Rockyview General Hospital) din regiunea de sănătate Calgary. Aceste site-uri deservesc o populație de aproximativ 1,4 milioane de persoane. Datele de la Spitalul de Copii din Alberta nu au fost luate în considerare în acest studiu. Fiecare dintre cele 3 locuri de îngrijire acută găzduiește o tomografie computerizată (CT) și un scaner RMN. Datele pentru acest studiu au inclus pacienți internați ca pacienți internați, precum și pacienți văzuți la secția de urgență și externați fără internare. Nu include pacienții care au fost văzuți în un ambulatoriu, fiz biroul medicului sau cei care nu s-au prezentat la îngrijiri medicale. Un singur tehnolog de evidență medicală a efectuat codificarea rezumatelor de externare a spitalului la spitalul universitar. Înainte de perioada de studiu, această persoană s-a antrenat cu echipa de accident vascular cerebral din Calgary, învățând mai multe despre accident vascular cerebral și diagnosticul și managementul său clinic. Mai mult, există un dialog continuu între departamentul de evidență medicală și echipa de accident vascular cerebral din Calgary pentru a rezolva problemele de codificare. La cele 2 spitale comunitare, codificarea nu a fost centralizată la un singur tehnolog de evidență medicală.

Toți pacienții cu diagnostic extern (coduri ICD-9 430.x, 431.x, 433.x1, 434.x1 , 435.x, 436 și 362.3) de accident vascular cerebral au fost achiziționate pentru anul fiscal 2000/2001 (aprilie-martie); pentru anul fiscal 2002/2003, codurile ICD-10 I60.x, I61.x, I63.x, I64.x, H34.1 și G45.x au fost utilizate pentru identificarea pacienților. În ICD-9, a patra și a cincea cifră au fost utilizate pentru excluderea sau includerea pacienților. În anul intermediar, codarea a trecut de la ICD-9 la ICD-10, iar această perioadă de timp dintre epocile de colectare a datelor a permis învățarea cu privire la noul sistem ICD-10. Toți pacienții (n = 2529) cu un diagnostic de accident vascular cerebral în poziția de diagnostic primar, ceea ce implică faptul că accidentul vascular cerebral a fost diagnosticul cel mai responsabil pentru durata șederii, au cuprins cadrul de eșantionare. Sa demonstrat că această abordare are ca rezultat o specificitate ridicată și o valoare predictivă pozitivă (PPV) .3 Un asistent de cercetare instruit de un neurolog al accidentului vascular cerebral în definițiile accidentului vascular cerebral și a factorilor de risc ai acestuia a efectuat analiza graficului. Neurologul a rezolvat orice ambiguități în diagnostic.Anchetatorii au accesat aceleași documente ale hărților pacienților ca și tehnologii din dosarele medicale. Dacă graficul conținea mai multe admisii, au fost utilizate doar acele documente din admiterea în curs de examinare.

Partea I

Tipuri majore de accident vascular cerebral hemoragie subarahnoidă (SAH), hemoragia intracerebrală (ICH), accidentul vascular cerebral ischemic acut (AIS) și atacul ischemic tranzitor (AIT) au fost definite așa cum este descris în Tabelul 1. Un eșantion stratificat aleatoriu de diagrame a fost extras pentru revizuire, stratificat în funcție de tipul de accident vascular cerebral major și în funcție de an. Eșantionarea AIS în cadrul cohortei ICD-9 a fost în continuare supra-eșantionată comparativ cu ICD-10 pentru a permite o mai bună evaluare a codurilor descrise ca ocluzie arterială acută fără infarct. Mărimea eșantionului a variat între 10% și 65% din totalul disponibil și sa bazat pe o precizie așteptată a sensibilității și specificității definită de o lățime CI de 10% 95%.

Diagramele pacienților au fost analizate în detaliu. Istoricul medicului și notele de examinare fizică, notele de progres ale medicului, rapoartele de imagistică CT și RMN (dacă sunt disponibile) și rezumatele externărilor au fost utilizate pentru a stabili diagnosticul cel mai responsabil pentru durata spitalului și pentru a atribui un cod. S-a determinat proporția graficelor care au fost adjudecate cu rapoartele imagistice disponibile (CT sau RMN). Accidente vasculare cerebrale au fost codificate ca TIA dacă s-au rezolvat în 24 de ore de la debut și, dacă s-a efectuat imagistica, nu au fost evidente modificări detectabile. Folosind determinarea noastră ca standard de aur, a fost calculată și comparată proporția corectă a codificării AIS, SAH, ICH și TIA a tehnologilor din sănătatea spitalului folosind ICD-9 și ICD-10. Din motive practice, examinatorii graficelor nu au fost orbi cu privire la modul în care graficele au fost codificate de către tehnologul în evidența sănătății.

Comparațiile statistice au fost făcute utilizând testul exact al lui Fisher, iar toate proporțiile sunt raportate utilizând IC-uri exacte.Nu a fost posibil să se evalueze sensibilitatea și specificitatea pentru diagnosticul de accident vascular cerebral, deoarece diagnosticul non-accident vascular cerebral a fost subreprezentat de proiectare. În schimb, raportăm PPV de codificare în funcție de tipul accident vascular cerebral în rândul pacienților cu accident vascular cerebral, precum și statistica Kappa (κ) ca o măsură a acordului dintre programator și cercetător. PPV-urile au fost clasificate în mod arbitrar ca „sărace” (< 70%), „bune” (70% până la 79%), „foarte bune” (80% până la 89%) sau „excelent” (≥90%). κ a fost considerat ca având un acord substanțial între tehnologul în sănătate și cercetător, după cum se indică de la 0,61 la 0,80; acord aproape perfect: 0,81 până la 1,00,3

Partea II

Un eșantion aleatoriu de 10% de diagrame, care a inclus toate pozițiile de diagnostic disponibile, a fost extras din cadrul de eșantionare. S-a estimat că mărimea eșantionului asigură, în medie, o lățime CI de 10% 95% fără ajustări pentru a permite comparații multiple. Documentele sursă, și anume istoricul medicului și notele de examinare fizică, notele de progres ale medicului, rezumatele de descărcare de gestiune, notele de asistență medicală și rapoartele de laborator, ecocardiogramă și ECG au fost revizuite în mod sistematic pentru fibrilația atrială, boala coronariană / boala ischemică a inimii, diabetul zaharat, istoricul cerebrovascular accident, hipertensiune arterială, hiperlipidemie, insuficiență renală și consum de tutun. Codurile au fost atribuite numai acelor factori de risc care îndeplineau criteriile de diagnostic, așa cum sunt prezentate în tabelul 2. Criteriile au fost derivate de investigatori, pe baza ghidurilor medicale actuale. Folosind standardul de aur, au fost calculate și comparate sensibilitatea, specificitatea și procentajul corect al tehnologilor din domeniul sănătății din spital care codifică acești factori de risc de AVC folosind ICD-9 și ICD-10.

Rezultate

Partea I

Un total de 461 diagrame din 2000/2001 (ICD-9) și 256 din 2002/2003 (ICD-10 ) au fost selectate aleatoriu pentru examinare. Vârsta medie a pacienților a fost de 71 (interval interquartil, 59 până la 80), iar 50,6% au fost femei. Nivelul de acord pentru codificarea accidentului vascular cerebral și rata de codificare corectă a tipului de accident vascular cerebral prin schema de codare și tipul de spital sunt enumerate în tabelul 3. Evaluarea codificării corecte sa bazat doar pe datele clinice din 24.3% din diagrame (nu s-au efectuat imagini neurovasculare sau nu au fost disponibile rapoarte de imagistică pentru revizuire) și pe datele clinice și rapoarte de imagistică neurovasculară în 75,6% din diagrame.

În ansamblu, codarea ICD-9 a fost excelentă, cu 90% (CI95, 86 până la 92) corecte; κ = 0,86 (CI95, 0,81 până la 0,91). ICD-10 a fost la fel de bun cu 92% (CI95, 88-95) de atacuri codificate corect; κ = 0,89 (CI95, 0,82 la 0,96). ICD-10 nu era mai bun decât ICD-9; P = 0,865. TIA a fost corect codată 97% din timp (CI95 88 până la 99) comparativ cu 70% (CI95 56 până la 82) cu ICD-9; P = 0,266. Gama de erori de codare a fost în mare măsură așa cum era de așteptat, tipurile de accident vascular cerebral confundându-se între ele, în special TIA pentru AIS și ICH pentru SAH (Tabelul 4). Am constatat că utilizarea codurilor modificatoare (a patra și a cincea cifră) în ICD-9 exclude 95 de cazuri de endarterectomie carotidă care nu avuseseră un accident vascular cerebral la admiterea notată. Acest lucru a crescut substanțial acuratețea codificării ICD-9 pentru accident vascular cerebral ischemic atunci când a fost inclus codul 433 în definiția accidentului vascular cerebral.

Partea II

Un total de 137 de diagrame din 2000/2001 (ICD-9) și 112 din 2002/2003 (ICD-10) au fost selectate aleatoriu pentru revizuire. Vârsta medie a pacienților a fost de 73 (IQR, 65 până la 81), iar 49% au fost femei. Tabelul 5 rezumă sensibilitatea, specificitatea și PPV ale factorilor de risc de accident vascular cerebral în funcție de sistemul ICD și locul spitalului. În general, codificarea tuturor factorilor de risc sa dovedit a fi similară între ICD-9 și ICD-10. Sensibilitatea globală a fost mai mică, cu ICD-10 la 58% (CI95, 52 până la 63) comparativ cu 67% (CI95, 61 până la 72); P = 0,234. Specificitatea generală a fost egală cu 97% (CI95, 96 până la 98) comparativ cu 97% (CI95, 96 până la 99); P = 1.000. Precizia generală a fost similară la 84% (CI95, 82-87) comparativ cu 87% (CI95, 84-89); P = 0,691. Caracteristica ambelor scheme, fibrilația atrială, boala coronariană / boala ischemică a inimii, diabetul zaharat și codificarea hipertensiunii arteriale au fost foarte bune până la excelente, prezentând un grad ridicat de sensibilitate și specificitate. În schimb, codificarea unui istoric de accident cerebrovascular, hiperlipidemie, insuficiență renală și consum de tutun a variat de la slab la excelent, având o sensibilitate destul de scăzută, dar specificitate ridicată. Sensibilitatea s-a îmbunătățit doar ușor pentru acești factori de risc odată cu trecerea la ICD-10. Aceste tendințe au fost observate la nivel de spital. Nu s-au observat diferențe între universitatea și spitalele comunitare.

Discuție

Datele noastre sugerează că diagnosticul administrativ al accidentului vascular cerebral și factorii de risc ai acestuia sunt destul de buni și că nu există îmbunătățiri cantitative au fost realizate cu trecerea la sistemul ICD-10. Merită analizate două avertismente asociate cu utilizarea unor astfel de date pentru a face concluzii fiabile. În primul rând, prin definiție, acestea se aplică numai îngrijirilor spitalicești.Prin urmare, datele de la acei indivizi care nu solicită asistență medicală sau care sunt văzuți doar în ambulatorii sau cabinete nu sunt capturate.2,11 Pentru accident vascular cerebral, acest lucru are ca rezultat o ușoară distorsiune către accidentele vasculare cerebrale mai severe, deoarece pacienții cu doar simptome ușoare pot să nu solicitați asistență medicală. Acest lucru a fost bine demonstrat în Texas, unde supravegherea activă și pasivă efectuată concomitent a arătat că unele cazuri au fost identificate prin supravegherea activă care a fost ratată complet de sistemul de supraveghere pasivă. În mod interesant, conversația a fost adevărată și în sensul că cazurile identificate prin supravegherea pasivă au fost ratate de sistemul de supraveghere activă.11

În al doilea rând, datele administrative depind de personalul clerical care interpretează dosarul medical și aplică codurile corespunzătoare. Codificarea accidentului vascular cerebral și a factorilor de risc ai acestuia, la fel ca toate codurile abstracte de externare, depind de calitatea datelor din grafic și de expertiza codificatorului. Diagramarea este foarte variabilă, iar studiile de validare efectuate într-un singur cadru s-ar putea să nu se aplice între jurisdicții. Am arătat anterior că există variații mari în codificarea accidentului vascular cerebral folosind ICD-9 în mediul rural comparativ cu spitalele urbane.12 Spitalele rurale au avut tendința de a codifica accident vascular cerebral folosind coduri mai generale, în timp ce codificarea urbană era mai specifică. Centralizarea serviciilor de accident vascular cerebral și înființarea unei unități de accident vascular cerebral internat 13, precum și instruirea unui tehnolog al dosarelor medicale la Centrul Medical Foothills, pot fi 2 factori unici care contribuie la rezultatele studiului nostru.

Rezultatele noastre sunt de acord cu cele ale lui Goldstein, 8 care au arătat că o minoritate substanțială de pacienți (15% până la 20%) codificați ca având un accident vascular cerebral nu a avut niciodată unul. Am folosit coduri modificatoare (a patra și a cincea cifră în sistemul ICD-9) pentru a exclude pacienții care au fost internați pentru endarterectomie carotidă, dar care nu avuseseră un accident vascular cerebral index la acea admitere. În sistemul ICD-9 pentru codificarea AIS, există mai multe coduri care sunt descrise ca ocluzie arterială acută fără infarct (433.00, 433.10, 433.20, 433.30, 434.10 și 434.90). În studiul nostru, toate cele 95 de cazuri de endarterectomie carotidă electivă au fost codificate ca ocluzie arterială acută fără infarct. După cum a sugerat Goldstein, aceste coduri au o precizie deosebit de scăzută pentru diagnosticul de accident vascular cerebral adevărat. Această problemă nu apare cu ICD-10.

Identificarea factorilor de risc de AVC este mai variabilă. Fibrilația atrială, boala coronariană / boala ischemică a inimii, diabetul zaharat și hipertensiunea arterială sunt identificate cu un grad ridicat de încredere, în timp ce istoricul bolilor cerebrovasculare, hiperlipidemiei, insuficienței renale și consumului de tutun sunt identificate într-un grad mai mic. Codarea slabă a acestor ultimi 4 factori de risc poate fi atribuită unei diagrame slabe de către medici și personalul de asistență medicală, lipsei unei importanțe percepute de către codificatorii tehnologilor din domeniul sănătății sau lipsei de timp pentru a „codifica totul”. Educația și înțelegerea pot ajuta la îmbunătățirea acestei situații. Apariția fișei medicale electronice poate permite o codificare automată și mai bună a acestor factori de risc în bazele de date administrative. Sistemul ICD-10 în sine ar putea beneficia de includerea unor coduri de diagnostic mai specifice pentru aceste comorbidități. pentru a-și îmbunătăți adevăratul diagnostic. Cu toate acestea, capacitatea de a identifica în mod fiabil factorii de risc de accident vascular cerebral în rândul pacienților cu accident vascular cerebral care utilizează date administrative este un plus important în utilizarea acestor date în cercetarea serviciilor de sănătate.

Studiul nostru are limitări notabile. nu au reușit să orbească examinatorul de diagrame, fie cu tehnologii de înregistrare a stării de sănătate, fie cu care a fost utilizat sistemul de codificare din cauza limitărilor practice. În plus, sistemul nostru include un dialog activ între programatorul de evidență medicală și echipa Calgary Stroke, ceea ce înseamnă că rezultatele să nu fie la fel de generalizabile pentru alte jurisdicții. Cadrul nostru de eșantionare a fost limitat la acei pacienți cu AVC în primar poziția de diagnostic. Deși acest lucru îmbunătățește specificitatea diagnosticului, poate limita sensibilitatea, ceea ce implică faptul că este posibil să nu fi inclus pacienți cu accident vascular cerebral în alte poziții diagnostice.

În general, datele noastre oferă dovezi că codarea accidentului vascular cerebral cu ICD-10 este similară la ICD-9. Claritatea mai mare a definițiilor din sistemul ICD-10 poate oferi un avantaj calitativ.

Note de subsol