Apelar la decisión de una aseguradora puede ser abrumador y confuso. A continuación, proporcionamos consejos útiles y ejemplos de cartas de apelación para usar cuando le pida a su compañía de seguros que reconsidere su denegación de cobertura.
No es médicamente necesario
Debe probar el proveedor médico cree que el tratamiento recomendado es médicamente necesario. Pídale a su médico, y quizás a otros expertos médicos, que le proporcione documentación escrita que explique por qué.
Ejemplo de una carta de apelación que no es médicamente necesaria (Word, 30 KB)
Experimental
El tratamiento experimental puede estar cubierto si usted o su proveedor médico pueden demostrar que cumple con una o más de las siguientes condiciones:
- Tratamiento médicamente necesario y considerado estándar por la comunidad médica.
- El único tratamiento que funcionará (muestre lo que ya ha probado).
- Menos costoso que el tratamiento estándar.
- Un procedimiento que ha sido cubierto por su plan en el pasado para pacientes con la misma condición médica. Esto es algo que su proveedor podría saber.
Ejemplo de una carta de apelación de tratamiento experimental (Word, 34 KB)
Fuera de la red
Intente muestra que su plan no tenía acceso a un proveedor con la especialidad necesaria dentro de la red, o hubo un tiempo de espera excesivamente largo para un proveedor dentro de la red.
Ejemplo de un proveedor fuera de la red carta de apelación (Word, 31 KB)
Entorno de atención médica (p. ej., atención domiciliaria frente a hospitalización)
La atención domiciliaria en lugar de la hospitalización puede estar cubierta si demuestra que la atención domiciliaria sería menos costosa y satisfará las necesidades médicas del paciente. Muestre que su proveedor recomienda que la mejor atención es la atención domiciliaria en lugar de la hospitalización. Proporcionar un plan de tratamiento de atención domiciliaria aprobado por su proveedor.
Dependiendo del tipo de plan, puede ser útil citar las reglas estatales (leg.wa.gov).
Ejemplo de una carta de apelación de un entorno de atención médica en el hogar (Word, 31KB)
Política cancelada por falta de pago
Explique por qué no se realizó el pago, como un error de nómina o se estableció una nueva cuenta bancaria y olvidó notificar al aseguradora del cambio de cuenta. Explique que ha sido cliente durante mucho tiempo y siempre ha realizado sus pagos a tiempo. Pídale a su aseguradora que haga una excepción única y restablezca su cobertura.
Ejemplo de una carta de apelación de restablecimiento debido a falta de pago (Word, 30 KB)
Revisión externa por una organización de revisión independiente (IRO)
La revisión externa es uno de varios pasos en el proceso de apelación cuando un tercero independiente revisa su apelación para determinar si la aseguradora debe cubrir su reclamo o no. Se solicita después de haber agotado el proceso de revisión interna de su compañía de seguros sin éxito. Para consultar otras decisiones de la IRO sobre apelaciones de seguros médicos, utilice nuestra base de datos de búsqueda.
Ejemplo de solicitud de una carta de apelación de revisión de segundo nivel (externa) (Word, 25 KB)