Resumen
Antecedentes. El índice de líquido amniótico (AFI) es uno de los componentes principales y decisivos del perfil biofísico fetal y por sí mismo puede predecir el resultado del embarazo. Los valores muy bajos se asocian con restricción del crecimiento intrauterino y anomalías renales del feto, mientras que los valores altos pueden indicar anomalías gastrointestinales fetales, diabetes mellitus materna, etc. Sin embargo, antes de decidir los estándares de corte para valores anormales para una población local, se debe definir lo que constituye un rango normal para una edad gestacional específica y el intervalo ideal de pruebas. Objetivos. Establecer estándares de referencia para la AFI para la población local después de las 34 semanas de embarazo y decidir un intervalo de exploración óptimo para la estimación de AFI en el tercer trimestre en mujeres prenatales de bajo riesgo. Materiales y métodos. Se realizó una estimación prospectiva de AFI en 50 mujeres embarazadas sanas de 34 a 40 semanas a intervalos semanales. Se estudió la tendencia del volumen de líquido amniótico con el avance de la edad gestacional. Solo se incluyeron en el estudio los embarazos únicos de bajo riesgo con edad gestacional establecida con precisión que estaban disponibles para todas las exploraciones semanales de 34 a 40 semanas. Las mujeres con diabetes mellitus gestacional o manifiesta, trastornos hipertensivos del embarazo, rotura de membranas antes del trabajo de parto y anomalías congénitas en el feto y las que dieron a luz antes de las 40 semanas completas fueron excluidas del estudio. A los efectos de la medición del AFI, la cavidad uterina se dividió arbitrariamente en cuatro cuadrantes mediante una línea vertical y horizontal que atravesaba el ombligo. Se utilizó una sonda transabdominal de matriz lineal para medir la bolsa vertical más grande (en cm) en el plano perpendicular a la piel abdominal en cada cuadrante. El índice de líquido amniótico se obtuvo sumando estas cuatro medidas. El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS (Versión 16, Chicago, IL). Se construyeron curvas de percentiles (percentiles 5, 50 y 95) para compararlas con otros estudios. El coeficiente de Cohen se utilizó para examinar la magnitud del cambio en diferentes intervalos de tiempo. Resultados. Desde las 34 semanas hasta las 40 semanas, se dispuso de 50 mediciones de ultrasonido en cada edad gestacional. La media (desviación estándar) de los valores de AFI (en cm) fueron 34 W: 14,59 (1,79), 35 W: 14,25 (1,57), 36 W: 13,17 (1,56), 37 W: 12,48 (1,52), 38 W: 12,2 (1,7) y 39 W: 11,37 (1,71). El punto de corte del percentil 5 fue de 8,7 cm a las 40 semanas. Hubo una disminución gradual de los valores de AFI a medida que la edad gestacional se acercaba al término. Se observó una caída significativa en AFI a intervalos de dos semanas. La curva AFI generada a partir del estudio varió significativamente en comparación con los datos ya publicados, tanto de la India como del extranjero. Conclusión. Se estableció el rango normativo para los valores de AFI para fines del tercer trimestre. Se produjeron cambios apreciables en los valores de AFI a medida que la gestación avanzaba dos semanas. Por lo tanto, se recomienda realizar un seguimiento de las mujeres prenatales de bajo riesgo cada dos semanas después de las 34 semanas de embarazo. Las curvas de percentiles de AFI obtenidas del presente estudio pueden usarse para detectar anomalías del líquido amniótico en nuestra población.
1. Introducción
El objetivo final del programa de vigilancia preparto es mejorar el resultado perinatal y disminuir la muerte fetal intrauterina además de la prevención de la morbilidad y mortalidad materna. Un feto en peligro debe identificarse lo antes posible para que el parto oportuno no solo salve al feto, sino que también prevenga deficiencias neurológicas a largo plazo, como lesiones al sistema nervioso central fetal. Aunque se dice que tal evento es más común en embarazos de alto riesgo, los fetos pertenecientes a madres de bajo riesgo no son totalmente inmunes. Existen pautas definidas para la frecuencia de las pruebas prenatales para mujeres embarazadas de alto riesgo, pero aún se desconoce qué constituye un programa de detección ideal para embarazos de bajo riesgo.
La evaluación del líquido amniótico por ultrasonido es una de las herramientas importantes para evaluar la salud fetal en todas las categorías de riesgo, especialmente más allá del período de viabilidad. Aunque hay varias formas de evaluar la cantidad de líquido amniótico que van desde la palpación clínica hasta la medición de la bolsa vertical más profunda, el índice de líquido amniótico (AFI) mediante la técnica de cuatro cuadrantes descrita por Phelan et al. en 1987 y entre ellos AFI es un método popular y confiable para cuantificar el líquido amniótico hasta el día de hoy. El AFI es uno de los componentes esenciales del perfil biofísico fetal (BPP) y sus valores se correlacionan bien con la adecuación de la perfusión renal fetal. Normalmente, alcanza su punto máximo entre las 32 y 34 semanas de gestación y, posteriormente, hay una reducción gradual del líquido amniótico debido al aumento de la capacidad de concentración de los riñones fetales. Sin embargo, una reducción drástica en su cantidad puede indicar una insuficiencia placentaria subyacente, que tiene implicaciones definidas en el crecimiento del feto.Los valores entre 8 y 25 se consideran normales, 5-8 normales bajos y menos de 5 oligoamnios. En valores inferiores a 5, hay una mayor incidencia de morbilidad y mortalidad perinatal y muchas veces el parto inmediato es la única salida. Por lo tanto, es muy importante escanear al paciente para observar esta tendencia periódicamente durante las visitas prenatales. AFI es el quinto parámetro en el perfil biofísico tradicional de cinco puntos y el segundo parámetro en el BPP rápido modificado de dos puntos (el otro es NST). Aunque no existe dicho protocolo definitivo para identificar al feto comprometido, muchos creen que se debe ofrecer una prueba quincenal en reposo y una evaluación AFI a todas las mujeres en riesgo. Pero aún se desconoce cuál constituye una frecuencia ideal de monitoreo de AFI para embarazos de bajo riesgo. El monitoreo frecuente aumenta el costo y la ansiedad materna y la optimización de los exámenes de ultrasonido es la necesidad del día.
El presente estudio es un esfuerzo para examinar la cantidad de disminución de AFI en el tercer trimestre y el intervalo de exploración. para detectar un cambio significativo, formulando así las pautas para los exámenes ecográficos prenatales en mujeres de bajo riesgo.
2. Metas y objetivos
El propósito de la presente investigación es (1) estudiar el patrón de cambio en AFI semanalmente desde las 34 semanas hasta el parto; (2) constituir rangos de referencia de AFI de 34 a 40 semanas de gestación; (3) para encontrar el intervalo de tiempo en el que hay una caída significativa de la AFI, lo que ayudará al obstetra a planificar un protocolo ideal para el examen ecográfico prenatal en el tercer trimestre.
3. Materiales y métodos
Este fue un estudio observacional prospectivo realizado en el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Kasturba Medical College, Manipal, desde enero de 2012 hasta diciembre de 2012. Se obtuvo la aprobación del comité de ética institucional antes del estudio. Los criterios de inclusión fueron embarazo único de bajo riesgo, edad gestacional inicial de 34 semanas, último período menstrual confiable y fechas correlacionadas y confirmadas por comparación con el CRL (Longitud de la grupa de la corona) del primer trimestre. Una vez cumplidos los criterios iniciales, se excluyó del estudio a quienes posteriormente fueron diagnosticados con anomalías en el volumen de licor debido a patologías como trastornos hipertensivos, diabetes gestacional e insuficiencia placentaria, a fin de obtener datos normativos. Solo aquellos pacientes que dieron a luz a las 40 semanas se incluyeron en el estudio ya que queríamos datos longitudinales hasta el término. Los sujetos del estudio final fueron 50 mujeres embarazadas de bajo riesgo que se sometieron a exploraciones seriadas a intervalos semanales a partir de las 34 semanas hasta el término.
Los sujetos pertenecían a la población local compuesta principalmente por Tuluva, Billava, Bunt, Koraga, Kulala , Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmins, Bayri musulmanes y comunidades católicas, siendo el idioma hablado principalmente el kannada, el tulu y el konkani. Las mujeres eran de complexión media, la estatura promedio era de 152 a 156 cms y el peso previo al embarazo era de entre 45 y 50 kg.
El examen de ultrasonido se realizó después de indicar a la paciente que vaciara la vejiga. Los exámenes se realizaron con una sonda convexa de 3,5 MHz (equipo de ultrasonido Philips HD11XE). Se pidió al paciente que se acostara en posición supina. El útero se dividió arbitrariamente en cuatro cuadrantes utilizando la línea negra como línea vertical y una línea transversal que atraviesa el ombligo, como describen Phelan et al. . El transductor se colocó en cada uno de estos cuadrantes en un plano sagital perpendicular al abdomen del paciente y se calculó la profundidad máxima del líquido amniótico en centímetros excluyendo los lazos del cordón y las partes pequeñas del feto. Se tuvo cuidado para evitar una presión excesiva sobre el transductor, ya que puede alterar las mediciones de AFI. Los valores de los cuatro cuadrantes se agregaron para obtener el índice de líquido amniótico final (AFI).
3.1. Estimación del tamaño de la muestra
Khadilkar et al. del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Grant Medical College, Mumbai, realizó un estudio transversal prospectivo en mujeres embarazadas sanas de bajo riesgo para obtener un rango de referencia gestacional para AFI entre mujeres indias. Observaron que la desviación media y estándar del AFI (cm) a las 34 semanas de gestación fue de 14,2 y 2,4, respectivamente. Presumimos que una diferencia de 1,5 cm en el AFI medio sería significativamente diferente de los valores normales y, en consecuencia, el tamaño de muestra estimado para mostrar un nivel de poder deseado del 90% y un nivel de significancia de 0,05, utilizando la fórmula, donde (valor crítico que divide el 95% central de la distribución del 5% en las colas), (valor crítico que separa el 10% inferior de la distribución del 90% superior), = desviación estándar y = diferencia de dos medias.
En consecuencia, se estimó que se requieren 27 pacientes y decidimos reclutar 50 pacientes para tener resultados satisfactorios.
4. Métodos estadísticos
Los datos se analizaron utilizando SPSS versión 16 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).Se realizó un análisis descriptivo para obtener la media, la desviación estándar y los valores percentiles del AFI de 34 a 40 semanas. Se utilizó Microsoft Excel 2010 para graficar los valores de percentiles (5º, 50º y 95º) en varias edades gestacionales. Se utilizó un análisis de regresión polinomial de tercer orden para encontrar el mejor ajuste. La disminución en el valor de AFI se calculó en un intervalo semanal y la magnitud del cambio se analizó mediante la estimación del tamaño del efecto (coeficiente de Cohen).
La fórmula de Cohen se da de la siguiente manera: dónde y son las medias y y son las desviaciones estándar de dos grupos.
5. Resultados
De los 50 pacientes que fueron reclutados para el estudio y tenían entre 22 y 28 años, más de la mitad (32 pacientes, 64%) eran primigrávidas y 18 (36%) multigrávidas. Ninguno de ellos tuvo complicaciones prenatales. Todos ellos entregan alrededor de 39+ a 40 semanas. 16 (32%) pacientes requirieron cesárea por indicación obstétrica como inducción fallida, desproporción cefalopélvica y sufrimiento fetal durante el trabajo de parto. El peso medio (desviación estándar) al nacer de los recién nacidos (medido en kg) fue de 2,83 (0,34), con una puntuación APGAR en el primer minuto (media y desviación estándar) de 8,48 (1,09) y la APGAR en el quinto minuto fue de 8,72 (1,01). Como se menciona en la metodología, hemos excluido a los que dieron a luz antes del término, ya que requerimos AFI de 34 a 40 semanas de gestación para fines de análisis.
La Tabla 1 describe los datos descriptivos de AFI. Los valores de AFI difirieron a lo largo de la gestación y hubo una disminución gradual de los valores a medida que avanzaba el embarazo. Los percentiles 5, 50 y 95 variaron de 11,7, 14,6 y 17,3, respectivamente, a las 34 semanas a 8,7, 10,8 y 13,7, respectivamente, a las 40 semanas. Es interesante notar que todos los valores estuvieron dentro del rango de 8 a 25 cm (que es el rango normal aceptado y establecido para los valores de AFI en todo el mundo). El valor máximo de AFI en cualquier paciente fue de 17,6 cm y mínimo de 8,5 cm en nuestra serie de embarazadas prenatales de bajo riesgo. Si el mínimo (percentil 5) y el máximo (percentil 95) se consideran rango normal, se observó que los valores correspondientes también eran diferentes en diferentes edades gestacionales; cuanto más avanzada es la edad gestacional, menores son los valores. Estos cambios se representan gráficamente en la Figura 1.
Usamos la diferencia en los valores medios de uno semana a la semana siguiente para evaluar la tendencia decreciente del líquido amniótico de la semana 34 a la 40 de gestación (Tabla 2). El área sombreada oscura indica celdas donde no se requieren cálculos, ya que son las mismas semanas o semanas anteriores. Se puede ver que muchas celdas tienen valores menores que 1, pero aún así la diferencia puede calcularse estadísticamente significativa si se aplicaran pruebas estadísticas ordinarias como la prueba pareada y, por lo tanto, hemos utilizado la prueba de Cohen que detecta muy bien la magnitud del cambio.
La Tabla 3 indica los valores de Cohen para la comparación de una semana a otra y se puede ver que no se observaron muchos cambios en la semana inmediata, pero los cambios se volvieron significativos cuando el intervalo entre dos exploraciones fue de más de 2 semanas o más en la mayoría de los casos. de las comparaciones. Por lo tanto, de esta tabla hay evidencia sustancial de que el volumen de licor disminuye significativamente durante el período de 14 días más en mujeres prenatales de bajo riesgo.
Nuestros resultados indicaron que a partir de las 34 semanas hay una reducción gradual de la AFI. Utilizando el análisis de regresión polinomial, hemos establecido estándares de referencia para rangos de AFI de 34 a 40 semanas (Figura 2). El análisis de regresión mostró además que había un buen grado de correlación entre la EG (edad gestacional) y el AFI (hasta 0,95;).
Las siguientes ecuaciones se derivaron mediante regresión polinomial de tercer grado utilizando (AFI en cm) como variable dependiente y (gestación edad en semanas) como variable independiente, donde, e indican los valores de los percentiles 5, 50 y 95 para el AFI y la EG indica la edad gestacional en semanas:
6. Discusión
La producción y regulación del líquido amniótico es un proceso complejo y dinámico que involucra al feto, la placenta y la madre. El volumen de líquido amniótico aumenta gradualmente hasta las 32-34 semanas de gestación y, posteriormente, hay una reducción gradual hasta el término. El rango crítico de AFI de 8 a 25 cm significa bienestar fetal y la desviación de este rango se asocia con un aumento de las complicaciones fetales y maternas debidas a oligoamnios y polihidramnios.Los valores de AFI del tercer trimestre son proporcionales a la producción de orina fetal y, por lo tanto, en el rango normal indican una buena perfusión placentaria y transferencia fetal de nutrientes y oxígeno. Por lo tanto, monitorear el AFI se ha convertido en un estándar de atención prenatal.
Existe una amplia variación en los estándares de referencia para los valores medios de AFI según la población, la raza y la geografía. La tabla 4 compara nuestro hallazgo con el de otros autores. También hemos interpretado gráficamente los hallazgos de los otros estudios (ya sea valores medios o percentiles 50) en la Figura 3. Sin embargo, es notable que la mayoría de los estudios coinciden en que a partir de las 34 semanas hay una caída gradual en los valores de AFI. Los dos estudios son de India, pero el rango de AFI informado tiene un rango amplio. Esto puede deberse a que sus observaciones se basaron en datos transversales retrospectivos. Es de notar que los valores de referencia de AFI publicados por Singh et al. son de 2 a 3 cm más que todas las demás series en todas las edades gestacionales; suponemos que esto puede deberse a que el estudio se realizó en el Hospital Indraprastha Apollo, Nueva Delhi, donde se atiende a pacientes de muy alto nivel socioeconómico. Khadilkar y col. informaron sus hallazgos de pacientes que asistían a la clínica prenatal de Grant Medical College, Bombay, y nuestros hallazgos también coinciden con sus datos. Por lo tanto, se puede opinar que los estándares de AFI deben definirse para poblaciones específicas con el fin de eliminar el sesgo resultante de grupos socioeconómicos, ubicaciones geográficas, raza, etc. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que casi todos los autores han informado de una disminución constante en los valores de AFI con el avance de la edad gestacional, excepto Birang et al. De Irán. Su serie incluyó datos retrospectivos de corte transversal y el número difirió desde un mínimo de 12 observaciones a las 35 semanas hasta un máximo de 68 observaciones a las 39 semanas. Esta podría ser la razón de su hallazgo de una rápida caída del AFI de 34 a 35 semanas, una meseta entre las 37 y 39 semanas y una vez más una caída lenta a las 40 semanas. Estas observaciones indican debilidad de la cohorte transversal, ya que los mismos pacientes no son seguidos secuencialmente.
El líquido amniótico alguna vez se pensó que era un charco estancado con un tiempo de rotación aproximado de veinticuatro horas. En embarazos de alto riesgo complicados por insuficiencia placentaria crónica, se sabe que el licor se reduce drásticamente en un tiempo más corto y se ha recomendado realizar la estimación del AFI una vez cada tres días o, en ocasiones, incluso con frecuencia, dependiendo de otras herramientas de vigilancia del bienestar fetal como la evaluación Doppler de la circulación fetal. Sin embargo, no existe un consenso universal con respecto a la frecuencia de estimación de AFI en mujeres prenatales de bajo riesgo. Por lo tanto, es importante determinar un intervalo crítico en el que la caída del AFI se vuelve clínicamente significativa.
No hemos utilizado una prueba de significación estadística (que implica la estimación del valor) como la prueba pareada para comparar los valores del AFI en diferentes edades gestacionales, ya que estas pruebas tienden a dar valores significativos incluso cuando existe una variación menor en las medias de dos grupos. Cuando el tamaño de la muestra es suficientemente grande, es probable que incluso las diferencias fraccionarias se informen como valores significativos, lo que da lugar a interpretaciones sin sentido. En cambio, hemos calculado la estimación del tamaño del efecto (Cohen) para cuantificar los cambios en el AFI durante un período de tiempo.
El tamaño del efecto es una medida simple para cuantificar la diferencia entre dos grupos o el mismo grupo a lo largo del tiempo. , en una escala común. Hay varios métodos mencionados en la literatura para calcular los tamaños del efecto (Cohen 1988, Rosenthal y Rosnow 1991, Partial Eta squared Richardson 2011) y así sucesivamente. Sin embargo, hemos utilizado la estimación de Cohen como la describe Cohen 1988, para calcular los tamaños del efecto, ya que este método es fácil, simple de entender y puede aplicarse a cualquier resultado medido en un estudio científico.
De nuestro análisis estadístico hemos encontrado que no hay mucha disminución en el AFI en el intervalo de una semana, pero a partir de entonces las diferencias se vuelven grandes y significativas. Por lo tanto, parece que cuando el licor está dentro del rango normal, es poco probable que ocurran riesgos fetales en la próxima semana; se puede repetir con seguridad el AFI después de 2 semanas. En el momento de la estimación del AFI, también se pueden realizar otras pruebas para el bienestar fetal, como la documentación de los movimientos corporales brutos del feto, el tono fetal y los movimientos respiratorios fetales para asegurarse de que el feto no es hipóxico. Además, la biometría de intervalo se puede realizar siempre que sea necesario para cuantificar el crecimiento fetal satisfactorio. En ausencia de factores de riesgo maternos o fetales, opinamos que la estimación del AFI una vez cada quince días es lo suficientemente buena para asegurar un resultado satisfactorio del embarazo.
7.Conclusiones
Hemos establecido no solo estándares de referencia de AFI normativos específicos de la gestación para fines del tercer trimestre (34 a 40 semanas) para nuestra población local, sino también la magnitud del cambio en los valores de AFI en intervalos semanales mediante análisis cuantitativo utilizando el tamaño del efecto Estadísticas. El punto fuerte del presente estudio es que se basa en datos longitudinales de mujeres embarazadas sanas normales y las curvas de percentiles obtenidas se pueden utilizar para definir lo que constituye el rango normal de AFI para pacientes prenatales de bajo riesgo. Aunque nuestros resultados se basan en el número requerido de pacientes mediante la determinación del tamaño de la muestra, un mayor número de sujetos, si se estudia, puede producir curvas de referencia robustas para AFI e identificar valores extremos para definir qué constituye oligo o polihidramnios. El mismo estudio puede extenderse a embarazos de alto riesgo como preeclampsia, hipertensión crónica, gestación múltiple y restricción del crecimiento intrauterino, con el fin de determinar la frecuencia de las pruebas de licor para estas cohortes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.