¿Por qué desarrolló el puntaje MELD? ¿Hubo una experiencia clínica particular o un encuentro con un paciente que lo inspiró a crear esta herramienta para los médicos?
Después de un procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) para las complicaciones de la hipertensión portal, algunos pacientes evolucionan bien y otros ir mal. Mi colega en estadística, Mike Malinchoc, y yo estudiamos las variables de laboratorio antes del procedimiento e identificamos que el INR, la creatinina sérica, la bilirrubina sérica y la etiología de la cirrosis predicen la supervivencia. Desarrollamos una puntuación basada en estas variables y demostramos que predijo la supervivencia en una amplia variedad de pacientes con cirrosis que no se sometieron a TIPS. El puntaje se llamó originalmente el modelo Mayo de Enfermedad Hepática en Etapa Terminal (MELD) y se demostró que era superior al puntaje de Child-Turcotte-Pugh.
Aproximadamente en el momento en que publicamos la puntuación, el Instituto de Medicina determinó que la asignación de órganos para el trasplante de hígado ya no debería basarse en el tiempo de espera, sino en una puntuación objetiva que reflejara la gravedad de la enfermedad hepática. La puntuación MELD cumplió con sus criterios y fue aceptada como la puntuación para priorizar la asignación de órganos para el trasplante de hígado. Cambiamos «MELD» a Modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal asumiendo que la puntuación sería aceptada más fácilmente por la comunidad de trasplantes de hígado si no se identificaba con una sola institución.
Qué perlas, trampas y / o consejos que tiene para los usuarios de la puntuación MELD? ¿Hay casos en los que se ha aplicado, interpretado o utilizado de forma inapropiada?
La puntuación MELD se ha validado como predictor de supervivencia en pacientes con cirrosis, hepatitis alcohólica, insuficiencia hepática aguda y en pacientes con hepatitis aguda . En pacientes terminales con cirrosis, el número de fallas de órganos extrahepáticos predice mejor la mortalidad que el puntaje MELD.
En ese sentido, MELD a veces se aplica a pacientes con cualquier grado de disfunción hepática, no solo posibles candidatos a trasplante, como una forma rápida, confiable y fácil de entender de comunicar qué tan enfermo está un paciente. ¿Alguna idea sobre esos usos?
Sí, la puntuación MELD es una métrica de qué tan enfermo está un paciente. Sin embargo, a los pacientes les gusta que les den un número cuando hablamos de riesgos. Ahí es donde ayudan las calculadoras MELD de Mayo.
¿Qué recomendaciones tiene para los médicos una vez que hayan aplicado la puntuación MELD? ¿Hay algún ajuste o actualización que haría en la puntuación dados los cambios recientes en la medicina?
El sodio sérico bajo es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con cirrosis. En 2008, mi colega Ray Kim publicó la puntuación MELD-Na que incluye el sodio sérico; esta puntuación mejora ligeramente la precisión predictiva de la puntuación MELD para predecir la mortalidad.
¿Hay casos en los que recomendaría utilizar la puntuación MELD-Na del Dr. Kim sobre la puntuación MELD más reciente que incorpora sodio (según la actualización de Política OPTN 1/2016)?
Actualmente, solo para trasplante de hígado.
¿Cómo utiliza el puntaje MELD en su propia práctica clínica? ¿Puede dar un ejemplo de un escenario en el que lo utilice?
Utilizo la puntuación MELD para aconsejar a los pacientes y sus familias. Repaso el riesgo de mortalidad, porcentajes reales en lugar de «alto» o «bajo», que se puede esperar si se someten a un procedimiento o cirugía TIPS. Si están en la lista de espera de trasplante de hígado, puedo darles una idea de cuándo podrían recibir un órgano. Si los pacientes tienen hepatitis alcohólica, utilizo la puntuación MELD para predecir el riesgo de mortalidad. Si la puntuación MELD es > 40 y los pacientes con hepatitis alcohólica no son candidatos para un trasplante de hígado, hablo de los cuidados paliativos.
¿Alguna otra investigación en la que esté trabajando y que le entusiasme en particular?
Mi colega Vijay Shah dirige un grupo de investigación en Mayo del que soy parte. Estamos buscando nuevos tratamientos para la hepatitis alcohólica.