Bolsista de urologia, Jeremy Fallot, e enfermeira, Shauna Harnedy, auxiliar na cirurgia robótica de Ruban Thanigasalam (fora da vista) em Sydney, Austrália. Crédito: Ken Leanfore for Nature
Amado por cirurgiões e pacientes por sua facilidade de uso e tempos de recuperação mais rápidos, o robô cirúrgico da Vinci é menos invasivo do que os procedimentos convencionais e não tem a estranheza da cirurgia laparoscópica (buraco de fechadura). Mas o preço de US $ 2 milhões do robô e o efeito insignificante sobre os resultados do câncer estão gerando preocupação de que está excluindo tratamentos mais acessíveis.
Existem mais de 5.500 robôs Da Vinci em todo o mundo, fabricados pela gigante da tecnologia com sede na Califórnia , Intuitivo. O sistema é usado em uma série de procedimentos cirúrgicos, mas seu maior impacto foi na urologia, onde detém o monopólio de mercado das prostatectomias radicais assistidas por robôs (RARP), a remoção da próstata e tecidos adjacentes para tratar o câncer localizado. A aceitação nos Estados Unidos, Europa, Austrália, China e Japão para a realização desse procedimento tem sido rápida. Em 2003, menos de 1% dos cirurgiões nos EUA realizavam um RARP em preferência à cirurgia aberta ou laparoscópica. Em 2014, o RARP era responsável por até 90% das prostatectomias radicais em todo o país. Quando se trata de cirurgia de câncer de próstata nos Estados Unidos, diz Benjamin Davies, cirurgião e professor de urologia da Universidade de Pittsburgh, “a sorte está lançada; há apenas cirurgia robótica”.
Depois do câncer de pulmão , o câncer de próstata é o segundo câncer mais comum em homens em todo o mundo. Afeta a próstata do tamanho de uma noz, que fica contra a uretra, entre o reto e a bexiga, e secreta o fluido da próstata, um componente do sêmen. A proximidade da próstata com o vasos sanguíneos, músculos e uma frágil teia de feixes de nervos que controlam a função erétil e da bexiga, exigem extrema precisão cirúrgica em sua remoção, um procedimento geralmente recomendado se a doença ainda não se espalhou. Considerando que um paciente aberto precisa ser cortado do naval ao osso púbico para acessar a próstata, um procedimento assistido por robô requer algumas pequenas incisões abdominais.
Conhecido como um sistema mestre-escravo, o da Vinci compreende três componentes principais. A torre (ou escravo ) exerce três braços equipados com instrumentos como fórceps, ganchos e chaves de agulhas, e um quarto detém câmeras com ampliação de 15 vezes. O console (mestre) é onde o cirurgião se senta, a poucos metros do paciente, operando remotamente os braços do robô enquanto observa através de um monitor estereoscópico 3D. Um carrinho separado contém equipamento de processamento de imagem.
Os cirurgiões preferem usar o robô da Vinci porque ele oferece uma visualização aprimorada e flexibilidade de mão e pulso, e eles podem ficar sentados durante o procedimento de 2 a 4 horas. “Podemos ver a anatomia da próstata como nunca vimos antes”, diz Freddie Hamdy, professor de cirurgia e urologia de Nuffield na Universidade de Oxford, no Reino Unido, que está classificado em 26º no Índice da Natureza para resultados de pesquisa de câncer.
Ascensão do robô
1982: Patrick Walsh da Universidade Johns Hopkins realiza a primeira prostatectomia radical para preservação de nervos, tornando possível preservar a função sexual e a continência urinária em alguns pacientes.
1995: Intuitive, fabricante da Vinci, é fundada pelo cirurgião Frederic Moll, o engenheiro Robert Younge e o capitalista de risco John Freund.
1998: A primeira venda comercial de um sistema robótico da Vinci é feito para o Leipzig Heart Center na Alemanha.
2000: O da Vinci é o primeiro sistema robótico a obter a aprovação do FDA para cirurgia laparoscópica geral.
2001: Um relato da primeira prostatectomia radical assistida por robô, que foi realizada usando um sistema da Vinci, foi publicado no BJU Internacional por J. Binder e W. Kramer na Johann Wolfgang Goethe University na Alemanha (Binder, J. & Kramer, W. BJU Int. 87, 408–410; 2001).
2009: 86% das cirurgias de câncer de próstata nos Estados Unidos são operações assistidas por robôs.
2019: O preço das ações da Intuitive cresce 66%, de US $ 312 em 2017 para US $ 520 em 2019. Sua receita total cresceu de $ 3,7 bilhões em 2018 para $ 4,5 bilhões em 2019 (preliminar).
Resultados do câncer iguais
No entanto, ainda não está claro se essas melhorias se traduzem em melhores resultados de longo prazo para o paciente. Ruban Thanigasalam, professor associado de cirurgia robótica da Universidade de Sydney e líder clínico na pesquisa do câncer de próstata no Instituto de Cirurgia Acadêmica da Austrália, está conduzindo um estudo comparando a cirurgia aberta e a robótica.Os resultados preliminares apoiam o que tem sido amplamente aceito pelos cirurgiões há anos: pacientes de cirurgia robótica apresentam perda de sangue reduzida, menos dor e menor tempo de recuperação, mas os resultados de longo prazo são equivalentes.
“Curiosamente, nós descobriram que a recuperação da continência é mais precoce no grupo robótico, mas depois de 12 meses, não há grande diferença entre os dois para o controle urinário e a função sexual “, diz Thanigasalam. Para o câncer em si, acrescenta, os resultados são os mesmos.
“Vários estudos internacionais analisando dezenas de milhares de pacientes mostraram que não há absolutamente nenhuma diferença nos resultados do câncer entre a cirurgia robótica e aberta.”
O sucesso da cirurgia robótica está exclusivamente na habilidade de um cirurgião, diz Ruban Thanigasalam. Crédito: Ken Leanfore for Nature
Thanigasalam enfatiza que os resultados da cirurgia robótica permanecem dependentes das habilidades do cirurgião, um sentimento repetido por Davies: “São sempre as mãos do cirurgião, não a tecnologia que usamos.”
Até mesmo os proponentes de Da Vinci reconhecem a tentação de exagerar sua capacidade. “Todos nós amamos um bom robô”, diz Richard Sullivan, professor de câncer e saúde global no Kings College London e diretor do Institute of Cancer Policy no Reino Unido. “Os seres humanos, principalmente os cirurgiões, são incrivelmente neofílicos. Amamos esse tipo de coisa, isso nos dá autoridade. E o paciente vai pensar que, porque você tem todo esse kit sofisticado, você deve ter resultados melhores. Mas isso não é verdade, o robô não é um indicador de qualidade. ”
Lacuna de acessibilidade
De acordo com um relatório de 2017 do Royal Australasian College of Surgeons e do provedor de seguro de saúde australiano, Medibank, o custo de um procedimento de câncer de próstata variou nacionalmente de Aus $ 14.553 a Aus $ 55.928 (US $ 9.165 a US $ 35.222). O uso da robótica, afirma o relatório, “pode aumentar substancialmente o custo”.
Apesar das dúvidas sobre o valor para dinheiro, o negócio está crescendo. Em 2018, o mercado global de robôs cirúrgicos valia US $ 6,8 bilhões e prevê-se que atinja US $ 17 bilhões até 2025. Em resposta ao aumento da cirurgia robótica, a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos exortou os pacientes e profissionais de saúde a tenha cuidado no ano passado, especialmente com relação ao câncer de mama e colo do útero, citando a falta de evidências de longo prazo. “O problema é que, uma vez que ele seja adotado, pode ser muito difícil puxá-lo de volta”, diz Hamdy.
Uma “enorme lacuna de desigualdade” está se abrindo entre os hospitais que podem pagar pelo robô e aqueles que não posso, diz Sullivan. “Em muitos países, estamos lutando pelos pacientes por causa da escolha e da competição. Se eu tiver um robô, posso vender esse fato aos pacientes, e eles virão até mim, em vez do centro no futuro.”
Um artigo de 2019 de coautoria de Sullivan para a Organização Mundial da Saúde concluiu que a competição entre hospitais com e sem robôs cirúrgicos contribuiu para o fechamento de 25% dos centros de prostatectomia radical no Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra. “Medicamentos caros para pacientes ricos em países ricos”, afirma o jornal, está colocando os grupos de baixa renda em desvantagem ao excluir gastos no desenvolvimento de medidas preventivas (R. Sullivan e A. Aggarwal em Reducing Social Inequalities in Cancer: Evidence e Prioridades para Pesquisa, Monografia do IARC, 2019).
Também existe uma grande divisão entre países de alta e baixa e média renda, o que torna difícil tratar pacientes além-fronteiras, diz Sullivan. “A maioria dos nossos juniores foi treinada em cirurgia minimamente invasiva e robótica”, diz ele. “Eles estão dizendo: Se eu quiser trabalhar em algum lugar como a Zâmbia ou a Índia, estou ferrado se fiz apenas minimamente invasiva ou robótica. Fora dos ambientes de alta renda, esses serviços não estão disponíveis. ”
A concorrência pode reduzir o preço do robô da Vinci, como o da CMR Surgical, do Reino Unido, que arrecadou US $ 240 milhões desde 2016 para seu robô Versius e Verb Surgical, uma parceria entre Johnson & Johnson e Alphabet.
A triagem aprimorada poderia ver menos homens submetidos à cirurgia no primeiro Lugar, colocar. Há evidências de que os benefícios do exame de sangue do antígeno específico da próstata (PSA), que, junto com um exame retal digital, é a forma mais comum de rastrear o câncer de próstata, podem não superar o dano potencial de um diagnóstico incorreto que leva a cirurgias desnecessárias ou radiação. Pesquisadores da Queen Mary University of London e University of East Anglia, no Reino Unido, estão desenvolvendo exames de sangue e urina para serem usados em conjunto com o PSA.