Página revisada / atualizada – 14 de outubro de 2020
Revisado por especialista por: Joshua Iversen, presidente, Syzygy Financial LLC
Definição: Medicaid para necessidades médicas / Compartilhamento de custos
É mais fácil pensar em Medicaid para necessidades médicas – também chamado de Programa Spend-Down, Programa de Renda Excessiva do Medicaid ou Programa de Compartilhamento de Custo – como uma aceitação parcial no programa Medicaid. (Observe que os programas estaduais do Medicaid têm nomes diferentes, dependendo do estado em que eles residem. Por exemplo, na Califórnia, o programa Medicaid é chamado de Medi-Cal. Em Massachusetts, é chamado de MassHealth. Em Oklahoma, é chamado SoonerCare. E no Tennessee, é chamado de TennCare). O caminho para a elegibilidade do Medicaid Needy para o Medicaid se destina a ajudar os indivíduos cuja renda excede o limite do Medicaid, mas que têm despesas médicas excepcionalmente altas que não podem pagar.
Em termos gerais, o Medicaid para necessidades médicas funciona da seguinte maneira. Um indivíduo “gasta” seu excesso de receita em despesas médicas, que podem incluir prêmios do Medicare, a um valor predeterminado. Isso é frequentemente referido como Limite de Renda de Necessidade Médica (MNIL), como ocorre na Geórgia. No entanto, em alguns estados, como Califórnia, use um termo diferente, como Subsídio para Necessidades de Manutenção (MNA). Observe que o nível a que se deve “gastar para baixo” sua receita excedente em despesas médicas varia de acordo com o estado. Uma vez que a pessoa gasta sua renda até o nível exigido para o estado em que reside, o programa Medicaid estadual cobre o restante dos custos de cuidados do indivíduo pelo restante do período de necessidade médica. Pode-se pensar no programa de necessidades médicas como uma franquia de seguro. Mas um que deve ser atendido em um mês, três meses ou seis meses em vez de cada ano. (O período de tempo varia de acordo com o estado em que a pessoa vive).
Por exemplo, uma mulher idosa na Geórgia passa por um período de carência médica de um mês e tem uma renda mensal de US $ 1.200. um único destinatário do Medicaid, o limite de renda para necessidades médicas é de $ 317 (em 2019). Com base neste exemplo, a mulher é obrigada a pagar o adicional de $ 883 / mês ($ 1.200 – $ 317 = $ 883) para seus provedores de saúde. Dito de outra forma, ela tem uma “redução de gastos” de US $ 883, que é a diferença entre sua renda mensal e o limite de renda de pessoas necessitadas. Quaisquer despesas médicas em que ela incorra após pagar seus $ 883 “gastos menores” serão pagas pelo estado pelo restante do período de necessidade médica. Se, em qualquer mês, ela não tiver pelo menos $ 883 em contas médicas, ela paga apenas despesas e pode ficar com o resto de sua renda. Por exemplo, em junho, sua renda é de $ 1.200 e ela tem $ 300 em despesas médicas. Ela paga $ 300 em contas médicas, deixando-a com $ 900 de renda. Já que o MNIL é $ 317 e ela não “gastou” sua renda a este nível, ela não se qualifica para o Medicaid para necessidades médicas neste mês.
Como outro exemplo, um homem sênior na Califórnia tem um período de carência médica de um mês e recebe $ 1.700 / mês de renda. No entanto, em vez de a Califórnia ter um limite de renda para necessidades médicas, o estado tem um Subsídio para Necessidades de Manutenção (MNA), que é usado para determinar sua “parcela do custo”. Para um único candidato, o MNA é de $ 600 para alguém que vive na comunidade . (Se ele fosse morar em uma casa de repouso, o MNA seria de $ 35). A forma como sua parte nos custos é determinada é subtraindo o subsídio para necessidades de manutenção de sua renda mensal, que chega a uma parcela dos custos de $ 1.100 ($ 1.700 – $ 600 = $ 1.100). Para qualquer mês, se ele não tiver mais de $ 1.100 em contas médicas, ele paga apenas suas despesas e tem permissão para ficar com o resto de sua renda. Se “parte dos custos” não for cumprida, ele não se qualifica para Medicaid com necessidades médicas.
Como “Necessidade médica” está relacionada à divisão de custos e redução de gastos
“Necessidade médica” descreve um tipo de programa Medicaid que analisa a receita e despesas médicas do indivíduo em vez de ter um limite de renda rígido, que é chamado de “Necessidade categoricamente”. Conforme mencionado acima, pode-se gastar a renda “excedente” em despesas médicas, reduzindo sua renda para o MNA ou MNIL e, portanto, qualificar-se para o Medicaid.
O Medicaid com Necessidade Médica pode ter muitos nomes diferentes. No entanto, para evitar confusão, todos eles estão se referindo ao mesmo caminho de necessidade médica para elegibilidade ao Medicaid.Como mencionado antes, o Programa de Despesas do Medicaid e o Programa de Compartilhamento de Custo (na Califórnia e na Flórida) são duas frases comumente usadas para Medicaid com Necessidade Médica. Na Pensilvânia, é chamado de Programa de Assistência Médica Apenas para Necessidades Médicas (MNO-MA). E na Geórgia, é chamado de Programa para Adultos com Necessidade Médica. Outros nomes pelos quais pode ser chamado incluem Idoso, Cego e Deficiente – Programa de Necessidade Médica (ABD-MN) e Programa de Franquia de Medicaid.
Quais Estados têm uma Via de Medicaid com Necessidade Médica
A partir de dezembro de 2019, os seguintes estados têm um caminho de necessidade médica para elegibilidade ao Medicaid.
Arkansas
Califórnia
Connecticut
Distrito de Columbia
Flórida
Geórgia
Havaí
Illinois
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Montana
Nebraska
New Hampshire
New Jersey
Nova York
Carolina do Norte
Dakota do Norte
Pensilvânia
Rhode Island
Tennessee * Embora haja um programa de necessidades médicas em TN, ele não é relevante para idosos. Em vez disso, só é relevante para crianças e mulheres grávidas.
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Despesas menores & Compartilhamento do custo vs. Franquias & Co-pagas
A quantia que um indivíduo deve pagar em despesas médicas para atingir o subsídio para necessidades de manutenção ou o limite de renda para necessidades médicas, e portanto, tornar-se elegível para o Medicaid é frequentemente chamado de Spend-Down ou Share of Cost (SOC). Também pode ser referido como pagamento do paciente.
As franquias do SOC, do Spend-Down e do seguro são semelhantes no sentido de que, uma vez que o consumidor tenha gasto uma quantia específica, o seguro cobre o resto. No entanto, as franquias estão em um nível definido, compartilhado por todos em um determinado tipo de seguro. Compartilhamento de custos e redução de gastos são específicos do indivíduo. Pode-se pensar em SOC e Spend-Down como uma franquia personalizada com base em sua receita e despesas médicas.
Os valores de copagamento, às vezes abreviados para copagamentos, são uma parte de uma despesa médica específica pelo qual o consumidor é responsável. Isso é diferente de SOC e Spend-Down porque todas as despesas médicas são consideradas de forma agregada, enquanto com co-pagamentos, cada procedimento ou medicamento terá um valor de co-pagamento específico.
Alternativas para redução de gastos & Compartilhamento de custo
Se pensarmos em redução de gastos e redução de custos como uma aceitação parcial no Medicaid, então pode-se evitar ao serem aceitos total ou incondicionalmente no Medicaid. Qualificar-se para o Medicaid incondicionalmente significa que o indivíduo tem renda e bens menores do que os limites de elegibilidade. Em 2020, na maioria dos estados, para pessoas idosas que requerem o lar de idosos Medicaid ou serviços domésticos e comunitários de longa duração (HCBS) por meio de uma Isenção de Medicaid, candidatos solteiros são limitados a $ 2.349 em renda mensal e $ 2.000 em ativos, excluindo sua casa principal e veículo. Observe que o limite de renda para cuidados de longo prazo, como assistência de cuidados pessoais, por meio do programa regular de Medicaid do estado é geralmente inferior ao limite de renda listado acima. Detalhes disponíveis aqui.
Existem várias técnicas usadas para reduzir a renda e os ativos de uma pessoa para atender aos limites de elegibilidade do Medicaid enquanto preserva esses ativos para a família. Leia sobre fundos de renda qualificados, que podem ajudar a reduzir a receita contável de uma pessoa quando o caminho para as necessidades médicas não estiver disponível, e fundos de funeral, que reduzem os ativos contáveis de uma pessoa.
A qualificação para o Medicaid é complicada. Existem assessores profissionais, públicos e privados, que auxiliam as famílias na qualificação. O Medicaid é administrado em nível estadual; encontre um planejador Medicaid em sua área para ajudar.