Introdução
A água é onipresente em nossas vidas diárias e geralmente considerada inofensiva, mas para alguns pacientes, a água é uma fonte de grande desconforto. A urticária aquagênica (AU), uma forma de urticária física que ocorre com a exposição cutânea à água, incluindo suor e lágrimas, foi descrita pela primeira vez na literatura em 1964 por Shelley e Rawnsley.1 As últimas diretrizes da Organização Mundial de Alergia sobre urticária agora classificam a UA como um tipo de urticária crônica induzível, enquanto essa condição e outras urticárias físicas foram agrupadas previamente devido à sua natureza induzível por estímulos físicos específicos.2 Nesta revisão, usaremos os dois termos, urticária induzível e urticária física, como sinônimos para descrever AU. Embora a AU seja muito rara, com ~ 50 casos relatados na literatura no momento em que esta revisão foi escrita, ela causa morbidade significativa para os pacientes afetados.
Entre os casos limitados relatados na literatura, parece haver uma prevalência mais alta entre mulheres com o início da doença ocorrendo tipicamente durante a puberdade ou pós-puberdade. No entanto, houve relatos de doença de início na infância.3 Embora a maioria dos casos pareça ser de natureza esporádica, houve vários relatos de casos de doença familiar.4–6 Uma coorte familiar apresentou síndrome de Bernard – Soulier coexistente nos pacientes afetados , levantando a possibilidade de um locus genético associado para AU; no entanto, nenhum gene ou locus específico para AU foi identificado até agora.7 AU também foi raramente relatado em associação com condições sistêmicas, incluindo infecção por HIV e carcinoma papilar oculto da glândula tireóide.8,9
O mecanismo da UA é mal compreendido. Na década de 1960, Shelley e Rawnsley foram os primeiros a propor um mecanismo; eles levantaram a hipótese de que a água reage com o sebo ou glândulas sebáceas para formar uma substância tóxica, que estimula a degranulação dos mastócitos e subsequente liberação de histamina, levando ao desenvolvimento de lesões urticariformes.1 Em 1981, Tkach levantou a hipótese de que o mecanismo de AU tem a ver com súbita mudanças na pressão osmótica em torno dos folículos pilosos, levando ao aumento da difusão passiva de água.10 Essa mudança repentina na pressão resulta na provocação indireta de urticária. Mais recentemente, Gallo et al descreveram casos de AU localizada após a depilação, que parecem corroborar a hipótese de Tkach.11,12 Outro mecanismo proposto envolve a existência de antígenos solúveis em água na epiderme, que se dissolve e se difunde através da derme com a liberação de histamina resultante .13 Um estudo mais recente de Luong e Nguyen em 1998, entretanto, sugere um mecanismo que pode ser completamente independente da liberação de histamina; eles relataram vários pacientes com AU que não exibiram aumento nos níveis de histamina após a exposição à água, o que foi suficiente para induzir urticária.3 Dependendo da sensibilidade do ensaio usado, um aumento no nível de histamina plasmática pode não ter sido suficientemente detectado nestes pacientes. Apesar de tudo, um mecanismo independente da histamina ainda é concebível com base na observação de que o pré-tratamento com escopolamina (antagonista da acetilcolina) antes do contato com a água pode suprimir a formação de pápulas.14 A falta de uma patogênese clara para AU contribuiu para a dificuldade em propor com base em evidências tratamentos para pacientes afetados.
Apresentação clínica
Os pacientes com AU apresentarão pápulas foliculocêntricas características de 1–3 mm e erupções eritematosas circundantes de 1–3 cm dentro de 20–30 minutos após o contato com a pele com água.1 Os pacientes também podem apresentar sintomas associados, incluindo prurido, queimação e formigamento desconfortável.1 As lesões urticariformes geralmente remitem em 30 a 60 minutos após a cessação do contato da água com a pele. As lesões aparecem mais comumente no tronco e na parte superior do braço, geralmente poupando as palmas das mãos e plantas dos pés. As áreas afetadas são geralmente refratárias a estímulos repetidos por várias horas. Raramente, os pacientes podem apresentar sintomas sistêmicos, como chiado ou falta de ar.3,8
Existem também algumas apresentações clínicas incomuns de UA. Embora se pense que a urticária ocorre em resposta a qualquer forma de água na UA, há relatos de pacientes que tiveram reações dependendo da salinidade da água. Por exemplo, um paciente reagiu à água da torneira, neve e suor, mas ainda pode nadar no oceano sem urticária.11,15 Em pacientes que têm diminuição da espessura do estrato córneo após a depilação ou exposição cutânea a solventes orgânicos, pode haver uma resposta urticariforme exagerada à água.3,10 Além disso, em pacientes com AU com doença sistêmica associada, a resposta urticariforme parece ser freqüentemente mais dramática, consistindo em grandes placas edematosas em vez das pápulas perifoliculares puntiformes clássicas.8,9
Desafios de diagnóstico
O diagnóstico de UA é amplamente baseado em uma história de urticária recorrente após a exposição à água combinada com um teste de desafio de água. O teste pode ser administrado de várias maneiras; no entanto, o método padrão é aplicar água em temperatura ambiente a um pano e aplicar este pano úmido na pele do paciente por 20 minutos, com uma reação urticariforme indicando um teste positivo.2 A temperatura da água aplicada à pele do paciente é importante porque a exposição significativa ao calor ou ao frio pode potencialmente induzir outras urticárias físicas, dando um resultado falso-positivo. O exame físico também deve se concentrar no teste de dermatograma e na busca de quaisquer sinais sistêmicos, como chiado no peito. Na avaliação laboratorial, o nível sérico de imunoglobulina E deve ser normal, o que pode ajudar a diferenciar a AU de reação alérgica mediada por imunoglobulina E. Quando os pacientes apresentam angioedema junto com urticária, pode ser útil investigar a etiologia do angioedema verificando o nível do inibidor da esterase C1. Angioedema hereditário e adquirido presente apenas com angioedema e o nível do inibidor da esterase C1 funcional deve ser normal. É importante observar que os níveis séricos de histamina podem ou não estar elevados após a exposição à água.3 Finalmente, a histopatologia da AU é consistente com urticária inespecífica; portanto, não desempenha um papel na orientação do diagnóstico.
O principal desafio no diagnóstico de UA está em diferenciar essa condição de outros tipos de urticária física (por exemplo, urticária colinérgica, urticária ao calor, urticária fria, pressão urticária e urticária induzida por exercício). Os pacientes devem ser submetidos a testes de provocação para esses tipos específicos. As lesões da urticária colinérgica parecem extremamente semelhantes às da AU, mas surgirão em resposta a estímulos colinérgicos (isto é, aumento da temperatura corporal central interna), como exercícios, suor, emoções estressantes ou ingestão de alimentos apimentados. Portanto, a urticária colinérgica terá teste negativo em resposta ao desafio de água em temperatura ambiente.2 No entanto, é possível, embora raro, que os pacientes tenham urticárias físicas concomitantes, o que pode complicar ainda mais o processo diagnóstico.16,17 Por exemplo, Bayle et al. descreveram um caso de uma mulher com AU, dermatografismo e urticária colinérgica cuja urticária colinérgica respondeu à cetirizina oral, mas sem resolução de AU.16 Como AU, as urticárias colinérgicas, ao frio e ao calor podem ser induzidas pela exposição à água, é importante para diferenciar entre essas condições com avaliação cuidadosa e testes apropriados (Tabela 1).
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Tabela 1 Diagnóstico diferencial de urticária aquagênica
Nota: Adaptado de Komarow HD, Arceo S, Young M, Nelson C, Metcalfe DD. Dissociação entre história e desafio em pacientes com urticária física. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2 (6): 786–790. Copyright 2014, com permissão da Elsevier.18
Abreviatura: UV, ultravioleta. |
Ao gerar diagnósticos diferenciais, deve-se também considerar os subtipos clínicos de AU. O prurido aquagênico é uma condição na qual o paciente desenvolverá prurido sem lesões cutâneas após a exposição à água.19 Ao contrário de AU, o prurido aquagênico está associado à policitemia vera e não responde às terapias convencionais de AU. AU dependente de sal é uma condição com especificidade para a salinidade da água. Assim, os pacientes desenvolverão urticária em resposta à água do mar (e solução de NaCl 3,5%, que é iso-osmolar à água do mar), mas não água da torneira ou solução hiperosmolar e não iônica, como glicose a 20 %.12 Vários relatórios descrevem uma versão localizada de AU dependente de sal em mulheres jovens.11,12,15 Finalmente, é importante perguntar aos pacientes sobre a história familiar, pois há um relato de coorte com AU familiar.
Desafios de manejo
Como a água é o fator causal da UA, a simples evitação da substância agressora se apresenta como uma tarefa impraticável, às vezes impossível, para os pacientes. Diversas terapias foram usadas para AU ao longo dos anos, com vários graus de eficácia, e revisaremos as opções de tratamento atuais aqui (Tabela 2).
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Tabela 2 Opções terapêuticas para urticária aquagênica
Nota: Adaptado de McGee JS, Kirkorian AY, Pappert AS, Milgraum SS. Um adolescente com urticária à água: revisão dos tratamentos atuais para urticária aquagênica. Pediatr Dermatol. 2014; 31 (1): 116–117. Copyright 2011 Wiley Periodicals, Inc.22
Abreviações: AU, urticária aquagênica; HIV, vírus da imunodeficiência humana, UV, ultravioleta. |
Os sintomas urticariformes, como formação de pápulas e prurido, acredita-se que sejam mediados, pelo menos parcialmente, pelos efeitos da histamina no receptor H1. Portanto, a terapia de primeira linha para AU geralmente consiste em anti-H1 orais. Os anti-H1 de primeira geração têm efeitos colaterais sedativos e anticolinérgicos significativos; esses efeitos indesejáveis podem continuar por muito mais tempo do que o efeito terapêutico antipruriginoso, que dura apenas ~ 4–6 horas.2 Por essa razão, os anti-histamínicos H1 mais novos de segunda geração com menos depressão do sistema nervoso central, mas com maior duração de ação, são preferidos. Embora existam estudos que demonstram a maior eficácia dos anti-histamínicos H1 de segunda geração em comparação com os anti-histamínicos H1 de primeira geração em pacientes com urticária espontânea crônica, não houve estudos comparáveis até o momento analisando pacientes com UA. Na melhor das hipóteses, relatos anedóticos mostram que muitos pacientes com UA não conseguem atingir o controle sintomático apenas com anti-histamínicos orais.1,3–5,20
Há ainda menos dados que apoiam o uso de anti-histamínicos H2 no tratamento de UA . Geralmente, considera-se que os receptores H2 não estão envolvidos na patogênese da urticária. No entanto, em um estudo, os anti-histamínicos H2 em combinação com os anti-H1 mostraram algum efeito em reduzir ainda mais a resposta da pápula em pacientes com dermatografismo, embora sem qualquer alívio sintomático adicionado.21 Portanto, a adição de anti-histamínicos H2 aos anti-H1 pode ser considerada para o Casos de UA resistentes a anti-histamínicos H1. Além disso, anticolinérgicos, como a escopolamina, também podem ser considerados como uma terapia adjuvante com anti-histamínicos H1 para reduzir a resposta urticariforme em certos casos.14
As terapias com barreiras tópicas mostraram resultados promissores com melhores perfis de segurança em comparação com terapias orais. A aplicação de emulsões de óleo em água e cremes contendo vaselina antes do banho ou outra exposição à água tem se mostrado eficaz na redução ou eliminação completa da urticária em alguns pacientes.16,22 Essa opção deve ser tentada primeiro, especialmente em pacientes pediátricos , para prevenir os potenciais efeitos colaterais do uso de anti-histamínicos.
Quando as terapias orais e tópicas são inadequadas, pode haver um papel para a fototerapia, incluindo a radiação ultravioleta A e a radiação ultravioleta B de Psoralens, que relataram resolver sintomas de AU em alguns casos.23,24 A radiação ultravioleta A de psoralens também tem sido usada em combinação com terapia anti-histamínica com boa resposta.25 Os mecanismos propostos de fototerapia no tratamento de AU incluem possível redução da atividade dos mastócitos e espessamento reativo de a epiderme, levando à diminuição da penetração de água.3
Finalmente, há relatos de casos que apoiam o uso de estanozolol e a reuptura seletiva da serotonina ake inibidores no tratamento de AU. O estanozolol é um esteróide anabolizante sem efeitos colaterais androgênicos significativos; demonstrou aumentar os níveis de inibidores normais da esterase C1 no tratamento do angioedema hereditário. Em um paciente do sexo masculino com AU e sintomas sistêmicos associados, 10 mg de estanozolol por dia foi bem-sucedido no controle de seus sintomas.8 Outro paciente com enxaqueca após exposição à água junto com urticária foi capaz de alcançar o controle sintomático com a adição de um inibidor seletivo da recaptação da serotonina para seu regime de medicação de anti-histamínicos e anticolinérgicos.26 Isso levanta uma possibilidade interessante de envolvimento da serotonina na patogênese da UA.
Conclusão
Embora a água possa ser aparentemente inócua substância para a maioria de nós, há pacientes que sofrem os efeitos colaterais da exposição à água. Uma história clínica de colmeias em resposta à exposição à água, bem como um resultado positivo de um teste de desafio com água, são fundamentais para o diagnóstico de UA. É fundamental diferenciar a AU de outras urticárias físicas. Portanto, uma avaliação cuidadosa é necessária para descartar outros estímulos físicos que podem imitar os efeitos da água por si só. Os pacientes podem precisar se submeter a outros exames descritos na Tabela 1, dependendo do cenário clínico, para que um clínico chegue ao diagnóstico de AU.
Ainda há espaço para melhorias na compreensão do mecanismo de AU, que poderia levar a estratégias de tratamento mais eficazes e baseadas em evidências para os pacientes. No momento, entretanto, a terapia básica para esses pacientes são os anti-H1 de segunda geração não sedativos. Embora existam várias opções terapêuticas disponíveis atualmente, incluindo outros agentes orais, agentes tópicos e fototerapia, há uma falta de fortes evidências de sua eficácia. Alguns pacientes podem ser refratários ao manejo médico descrito anteriormente e ainda precisam confiar na minimização da exposição à água, limitando o tempo de banho e evitando certas atividades baseadas na água.
Direções futuras
Um caso familiar de AU associada à síndrome de Bernard – Soulier (com um locus genético conhecido) representa uma via potencial para estudos de ligação genética que podem descobrir as alterações genômicas envolvidas em esta doença.7 Certamente são necessárias mais pesquisas para delinear a patogênese da UA, que por sua vez nos ajudará a desenvolver terapias eficazes para a UA. Um estudo em grande escala será fundamental neste esforço, mas tem sido difícil de executar devido ao número limitado de pacientes com UA relatados até o momento. É possível que a UA seja pouco reconhecida e pouco relatada na população em geral. Ao aumentar a conscientização sobre essa condição entre os profissionais de saúde, pode ser possível identificar um grupo maior de pacientes para auxiliar no estudo posterior.
Divulgação
Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.
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