Os sintomas negativos são os principais contribuintes para os baixos níveis de função e debilitação na maioria dos pacientes com esquizofrenia. Pacientes com pouca motivação não podem funcionar adequadamente na escola ou no trabalho. Os relacionamentos com a família e os amigos decaem em face do afeto indiferente e da desatenção às dicas sociais. Os interesses pessoais cedem às influências atenuantes da anedonia, apatia e desatenção.
No entanto, como a psicose ativa é a causa mais comum de internação hospitalar, um objetivo principal do tratamento – e às vezes o único objetivo do tratamento farmacológico – é eliminar ou reduzir os sintomas positivos. E embora o controle dos sintomas positivos seja extremamente eficaz na redução de hospitalizações, a capacidade funcional dos pacientes melhora apenas minimamente à medida que a psicose diminui. Mesmo com o tratamento antipsicótico ideal, os sintomas negativos tendem a persistir.
Para os psiquiatras, os três principais desafios dos sintomas negativos da esquizofrenia são sua resposta terapêutica modesta, difusão e diminuição da qualidade de vida dos pacientes. Para ajudá-lo a controlar os sintomas negativos, sugerimos a seguinte abordagem para sua avaliação e tratamento.
Importância dos sintomas negativos
A esquizofrenia é um distúrbio heterogêneo caracterizado por doenças positivas, negativas, cognitivas e sintomas de humor. A gravidade relativa desses quatro domínios patológicos varia de caso para caso e dentro do mesmo indivíduo ao longo do tempo. Embora relacionados, esses domínios têm mecanismos subjacentes distintos e estão diferenciadamente relacionados à capacidade funcional e à qualidade de vida. Eles também mostram diferentes padrões de resposta ao tratamento. Enquanto os sintomas positivos se referem a novas experiências psicológicas fora da faixa normal (por exemplo, delírios, alucinações, desconfiança, pensamento desorganizado), os sintomas negativos representam a perda da função normal.
Os sintomas negativos incluem embotamento do afeto, pobreza de fala e pensamento, apatia, anedonia, impulso social reduzido, perda de motivação, falta de interesse social e desatenção às informações sociais ou cognitivas. Esses sintomas têm consequências devastadoras na vida dos pacientes, e apenas um progresso modesto foi feito no tratamento eficaz deles.
De negativo para positivo. Os primeiros investigadores1,2 consideraram que os sintomas negativos representavam o defeito fundamental da esquizofrenia. Com o passar dos anos, entretanto, a importância dos sintomas negativos foi progressivamente minimizada. Os sintomas positivos foram cada vez mais enfatizados porque:
- os sintomas positivos têm uma apresentação mais dramática e facilmente reconhecida
- os sintomas negativos são mais difíceis de definir e documentar de forma confiável
- os antipsicóticos, que revolucionaram o tratamento da esquizofrenia, produzem sua melhora mais dramática nos sintomas positivos.
Interesse renovado. A presença quase universal e a relativa persistência de sintomas negativos e o fato de representarem o aspecto mais debilitante e refratário da psicopatologia esquizofrênica tornam-nos difíceis de ignorar. Conseqüentemente, o interesse pelos sintomas negativos ressurgiu nas décadas de 1980-1990, com intensos esforços para compreendê-los melhor e tratá-los de maneira mais eficaz.3-5
Tabela
SINTOMAS NEGATIVOS DA ESQUIZOFRENIA: PRIMÁRIOS E COMPONENTES SECUNDÁRIOS
Primário associado a sintomas positivos Déficit ou sintomas primários duradouros (pré-mórbido e deteriorativo)
Secundário associado a sintomas extrapiramidais, depressão ou privação ambiental
Fonte: Adaptado de DeQuardo JR, Tandon R. J Psychiatr Res 1998; 32 (3-4): 229-42.
Os sintomas negativos agora estão melhores ( mas ainda incompletamente) compreendidos, e seu tratamento melhorou, mas ainda é inadequado. Como o esforço intenso rendeu apenas um sucesso modesto, pesquisadores e médicos começaram novamente a prestar menos atenção aos sintomas negativos e mudaram seu foco para a cognição na esquizofrenia. Os sintomas negativos permanecem relevantes, no entanto, porque constituem a principal barreira para uma melhor qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia.
Avaliação dos sintomas negativos
Os quatro principais subgrupos clínicos de sintomas negativos são afetivos, comunicativos, conacionais e relacionais.
Afetivos. Afeto embotado – incluindo déficits na expressão facial, contato visual, gestos e padrão de voz – talvez seja o sintoma negativo mais evidente. Na forma suave, os gestos podem parecer artificiais ou mecânicos e a voz é afetada ou sem inflexão normal. Pacientes com afeto embotado grave podem parecer desprovidos de expressão facial ou gestos comunicativos. Eles podem sentar-se impassíveis com poucos movimentos espontâneos, falar em um tom monótono e olhar fixamente em nenhuma direção específica.
Mesmo quando a conversa se torna emocional, o afeto do paciente não se ajusta adequadamente para refletir seus sentimentos. O paciente também não exibe um nível básico de compreensão ou capacidade de resposta que normalmente caracteriza as interações humanas casuais. A capacidade de sentir prazer (anedonia) e a sensação de cuidado (apatia) também são reduzidas.
Comunicativo. A fala do paciente pode ser reduzida em quantidade (pobreza de fala) e informação (pobreza de conteúdo da fala). Nas formas brandas de fala empobrecida (alogia), o paciente faz afirmações breves e não elaboradas; na forma mais grave, o paciente pode ficar praticamente mudo. Qualquer que seja a fala presente, tende a ser vaga e excessivamente generalizada. Podem ocorrer períodos de silêncio, antes de o paciente responder a uma pergunta (latência aumentada) ou no meio de uma resposta (bloqueio).
Conacional. O paciente pode mostrar falta de impulso ou comportamento direcionado a um objetivo (avolição). A aparência pessoal pode ser ruim. A atividade física pode ser limitada. Os pacientes geralmente têm grande dificuldade em seguir um horário de trabalho ou rotina de enfermaria hospitalar. Eles deixam de iniciar atividades, participam de má vontade e exigem orientação e incentivo frequentes.
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