Este artigo foi publicado na edição de janeiro da Radiology Coding & Compliance Expert.
Muitos estudos de imagem são solicitados porque o paciente está sentindo dor. Assim que o CID-10 for implementado em 1º de outubro do próximo ano, os codificadores de radiologia precisarão estar prontos para atribuir os códigos apropriados para esses estudos. Neste artigo, apresentaremos um resumo de como a dor é classificada na CID-10, bem como as regras para sequenciar os códigos de dor.
Tipos de códigos de dor
Você pode encontrar códigos de dor em três lugares diferentes no manual CID-10-CM:
- A dor que aponta para um distúrbio de um sistema corporal específico é classificada nos capítulos de sistemas corporais. Por exemplo, a dor lombar é classificada no capítulo Musculoesquelético (M54.5) e a dor testicular é classificada no capítulo Sistema Geniturinário (N50.8).
- Dor que não aponta para um sistema corporal específico está classificado no capítulo Sintomas e Sinais. Por exemplo, a dor abdominal é classificada na categoria R10.
- Certos tipos específicos de dor são classificados na categoria G89 (Dor, não classificada em outro lugar) no capítulo Sistema Nervoso.
Discutiremos todos os três tipos de códigos de dor neste artigo. Lembre-se de que você deve sempre pesquisar o diagnóstico do paciente – conforme documentado pelo médico – no Índice CID-10-CM e seguir todas as instruções que ele fornecer.
Dor de local não especificado
Às vezes, o departamento de radiologia ou centro de imagem receberá uma requisição que simplesmente afirma “Dor”, sem especificar a localização da dor. Isso constitui uma documentação deficiente, e o departamento ou instalação deve solicitar ao médico solicitante um histórico clínico mais específico, como dor na articulação do joelho, dor no flanco, dor precordial, etc.
Em uma carta de 2004 ao American College of Radiology, o AHA Central Office ™ declarou que é aceitável atribuir o código para dor no local que está sendo capturado quando a requisição não indica a localização da dor. Por exemplo, se a história clínica de um raio-x da mão simplesmente diz “Dor”, é apropriado codificar a dor na mão. No entanto, tenha em mente que esta orientação foi emitida para ICD-9-CM, não ICD-10-CM.
O Índice ICD-10-CM indica que o NOS de dor é relatado com o código R52 (Dor, não especificado). No entanto, o reembolso por este código vago pode ser problemático, então tente obter um diagnóstico mais específico sempre que possível.
Dor abdominal
CID-10-CM contém mais de 30 códigos diferentes na categoria R10 para vários tipos de dor abdominal e pélvica. Além dos códigos para dor nas várias partes do abdômen, há códigos para:
- Abdômen agudo (R10.0): é uma dor abdominal súbita e intensa, frequentemente acompanhada de rigidez do abdômen. Pacientes com este tipo de dor podem ter uma condição que requer cirurgia, como apendicite aguda, úlcera duodenal penetrante ou peritonite.
- Sensibilidade abdominal (R10.81-): Sensibilidade é sensibilidade anormal a toque. Embora a dor seja um sintoma relatado pelo paciente, a sensibilidade é uma reação que o médico observa ao examinar o abdômen do paciente.
- Sensibilidade abdominal de rebote (R10.82-): Sensibilidade é o desconforto que ocorre quando o examinador pressiona no abdômen. A sensibilidade de rebote, por outro lado, ocorre quando o examinador libera a pressão. É um sinal de peritonite.
- Cólica (R10.83): a cólica é uma dor que surge em ondas. Está associada a contrações dos músculos lisos, como as do intestino ou do ureter.
O flanco é o lado do torso do paciente abaixo das costelas. A dor no flanco pode ser um sinal de pedras nos rins. No índice CID-10-CM, a entrada para “Dor, flanco” mostra uma nota para “ver Dor, abdominal”. Você deve codificar a dor no flanco como dor abdominal não especificada (R10.9), a menos que o médico forneça informações adicionais sobre a localização da dor, como se é na parte superior ou inferior do abdômen.
Pélvica a dor é classificada no código R10.2 (dor pélvica e perineal). Você pode usar este código para dor pélvica em pacientes do sexo masculino e feminino. Também inclui dor perineal, que é a dor na área entre o ânus e o escroto do homem, ou o ânus e a vulva da mulher.
Aqui está um exemplo de atribuição de código para dor abdominal em CID-10-CM: O médico de emergência solicita um exame de ultrassom do abdômen em um paciente com dor abdominal no quadrante superior direito. O exame não revela a causa da dor. A atribuição do código é R10.11 (dor no quadrante superior direito).
Dor no peito
O Índice ICD-10-CM indica o código para angina (I20.9) quando a dor no peito do paciente é descrita como “isquêmica”. No entanto, outros tipos de dor no peito são relatados com códigos da categoria R07 (Dor na garganta e no peito).Há uma exceção para dor pós-toracotomia, que discutiremos mais tarde.
CID-10-CM contém códigos para os seguintes tipos de dor no peito:
- Tórax dor ao respirar (R07.1): Este tipo de dor pode ser um sinal de embolia pulmonar.
- Dor precordial (R07.2): Esta é a dor no precórdio, que inclui a parte inferior do tórax e epigástrica área.
- Pleurodinia (R07.81): espasmos de dor nos músculos intercostais, que podem ser um sinal de pleurisia (inflamação das membranas pleurais).
- Dor intercostal (R07. 82): Esta é a dor originada nos nervos intercostais, que correm entre os pares de costelas adjacentes.
- Outras dores no peito (R07.89): Inclui dor na parede torácica, bem como dor torácica descrita como atípica, musculoesquelética , ou não cardíaca.
Códigos de categoria G89
Agora, vamos examinar os tipos de dor que são classificados no capítulo Sistema nervoso. A categoria G89 inclui códigos para dor aguda, dor crônica e dor relacionada a neoplasias, bem como códigos para duas síndromes de dor. Para que você atribua esses códigos, o médico deve documentar que a dor é aguda, crônica ou relacionada à neoplasia.
As diretrizes do CID-10-CM afirmam que se a causa da dor for conhecida , você deve atribuir um código para o diagnóstico subjacente, não o código da dor. No entanto, se o objetivo do encontro for controlar a dor em vez da condição subjacente, você deve atribuir um código de dor e sequenciá-lo primeiro.
Por exemplo, um paciente é encaminhado a um radiologista intervencionista para uma injeção na articulação facetária. A história clínica é lombalgia crônica decorrente de doença degenerativa do disco (DDD) da coluna torácica com radiculopatia. Como esse encontro é para controlar a dor, e não para avaliar ou tratar o DDD, você deve codificar a dor primeiro. O diagnóstico principal é G89.29 (outra dor crônica) e o diagnóstico secundário é M51.14 (distúrbios do disco intervertebral com radiculopatia, região torácica).
Em outro exemplo, um radiologista intervencionista realiza cifoplastia em um paciente com dor crônica nas costas devido a uma fratura osteoporótica por compressão da coluna torácica. Como esse encontro é para tratar a fratura por compressão vertebral, você deve codificar apenas a fratura por compressão. A atribuição do código é M80.08-.
As diretrizes ICD-10-CM também afirmam que você pode atribuir os códigos G89 em conjunto com os códigos de outras categorias e capítulos para fornecer mais detalhes sobre dor aguda ou crônica ou dor relacionada à neoplasia. Por exemplo, você pode atribuir um código G89 para indicar que a dor é aguda ou crônica. Você deve atribuir o código de dor específico do local primeiro, a menos que o objetivo do encontro seja o controle da dor, caso em que o código G89 é o primeiro.
Por exemplo, um paciente é encaminhado para radiografias de tornozelo para casos crônicos dor no tornozelo direito. O exame não revela nenhum achado que explique a dor. Nesse caso, você precisa atribuir dois códigos – um para a dor no tornozelo e um da categoria G89 para indicar que a dor é crônica. Como o objetivo do encontro não é o controle da dor, o código da dor específico do local é listado primeiro. O diagnóstico principal é M25.571 (Dor no tornozelo direito). O código G89.29 (outra dor crônica) é atribuído como um diagnóstico secundário.
Dor do trauma
A categoria G89 contém códigos para aguda (G89.11) e crônica (G89.21) dor devido ao trauma. Você não deve atribuir esses códigos se a causa da dor (ou seja, uma lesão específica) foi identificada, exceto no caso improvável de que o objetivo do encontro seja o controle da dor. Além disso, o médico deve documentar a dor como aguda ou crônica para usar esses códigos.
Dor pós-operatória
A categoria G89 contém quatro códigos para dor aguda e crônica pós-toracotomia (G89 .12, G89.22) e outras dores pós-procedimento (G89.18, G89.28). As diretrizes do CID-10-CM afirmam que você não deve codificar “dor pós-operatória de rotina ou esperada imediatamente após a cirurgia”. Além disso, para atribuir esses códigos, o médico deve documentar que a dor do paciente é uma complicação da cirurgia.
Se o paciente estiver sentindo dor associada a uma complicação pós-operatória específica, como suturas de fio dolorosas, o diagnóstico principal é a complicação. Você pode atribuir um código da categoria G89 como um diagnóstico secundário, se apropriado, para identificar se a dor é aguda ou crônica.
Dor relacionada ao neoplasma
Dor causada por uma neoplasia benigna ou maligna em qualquer parte do corpo é relatada com o código G89.3. A neoplasia é codificada separadamente. Se o objetivo do encontro for o controle da dor, então o código da dor deve ser listado primeiro. Caso contrário, a neoplasia é codificada primeiro. As diretrizes ICD-10-CM afirmam que não é necessário atribuir um código de dor específico do local junto com G89.3.
Por exemplo, um paciente é encaminhado para TC de o abdome com história clínica de “Câncer da cabeça do pâncreas com aumento do câncer pa no.“O objetivo do encontro é avaliar o câncer, não controlar a dor, então o câncer é codificado primeiro. O diagnóstico principal é C25.0 (neoplasia maligna da cabeça do pâncreas). O código G89.3 está listado como um diagnóstico secundário.
Síndrome de dor central e Síndrome de dor crônica
A categoria G89 contém dois códigos para síndromes de dor. Os codificadores de radiologia raramente usam esses códigos, mas é importante entender a diferença entre eles:
A síndrome da dor central é definida pelo Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame (NINDS) como “uma condição neurológica causada por dano ou disfunção do sistema nervoso central. ” A síndrome da dor central pode ocorrer como resultado de acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, neoplasia, epilepsia, trauma do SNC ou doença de Parkinson. Pacientes com síndrome da dor central podem sentir dor localizada, queimação e / ou dormência em partes específicas do corpo ou em todo o corpo. A CID-10-CM classifica a síndrome da dor central com o código G89.0 (síndrome da dor central).
A síndrome da dor crônica é uma dor crônica associada a uma disfunção psicossocial significativa. Os problemas psicossociais podem incluir depressão, drogas dependência, queixas desproporcionais aos achados físicos, ansiedade e outras manifestações. Síndrome da dor crônica não é sinônimo de dor crônica. Você deve codificar essa condição apenas quando o médico a documentar especificamente. A síndrome da dor crônica é relatada com o código G89 .4 (Síndrome de dor crônica).
Conclusão
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