Discussão
O potencial efeito ansiolítico da gabapentina foi observado pela primeira vez em modelos animais. Ensaios clínicos randomizados em pacientes com transtornos de ansiedade descobriram que a gabapentina é eficaz no tratamento da fobia social. A gabapentina geralmente não foi eficaz no tratamento dos sintomas de pânico e agorafobia. No entanto, um subgrupo de pacientes mais gravemente enfermos, principalmente mulheres, mostrou alguma melhora.
Até onde sabemos, não há estudos controlados sobre o uso de gabapentina no TAG. Um estudo compilado de 18 pacientes com vários transtornos de ansiedade, um dos quais tinha TAG, encontrou efeitos benéficos nos sintomas de ansiedade. Pollack e colegas publicaram um relato de caso de um paciente com GAD que melhorou com gabapentina 100 mg, três vezes ao dia, no acompanhamento de 3 meses. No entanto, o paciente também estava recebendo uma dose diária total de 20 mg de diazepam. O mesmo autor também relatou melhora da ansiedade em um paciente que recebeu 100 mg de gabapentina duas vezes ao dia no acompanhamento de 3 meses. No entanto, esse paciente tinha transtorno de uso de álcool e diminuiu o consumo de álcool durante esse período. Apesar dessa falta de dados de eficácia, nossa experiência clínica indica que a gabapentina é frequentemente usada para tratar pacientes com GAD.
O paciente apresentado aqui tem a descrição mais detalhada da resposta à dose de gabapentina nos sintomas de GAD disponível na literatura até agora. Em média, entramos em contato com o paciente a cada 11 dias, totalizando 27 medidas em 294 dias de seguimento ambulatorial. Isso nos permite determinar uma resposta dose-eficácia detalhada para esse paciente. Conforme mostrado na Figura 1, houve uma relação inversa clara entre a dose de gabapentina e a ansiedade. A ansiedade foi classificada como baixa ou ausente em doses diárias totais ≥ 900 mg por dia. Isso é particularmente encorajador, pois o paciente teve vários ensaios terapêuticos com falha de SSRIs, SNRIs, antidepressivos tricíclicos, bupropiona, mirtazapina, aripiprazol e trazodona visando ansiedade e humor. Em comparação com esses medicamentos, a gabapentina tem um perfil de efeitos colaterais favorável e geralmente representa menor risco de sobredosagem.
A paciente recebeu alta de sua última hospitalização com vários medicamentos psicotrópicos, incluindo gabapentina, sertralina, doxepina 10 mg QHS e hidroxizina 25 mg BID. Ela interrompeu rapidamente a hidroxizina, mas continuou com os outros três medicamentos até o dia 124. Durante esse período, a gabapentina foi o único medicamento com ajustes de dose repetidos e nenhuma outra alteração de medicamento foi temporariamente correlacionada com os níveis flutuantes de ansiedade nesta paciente. Apesar de algum grau de polifarmácia, os níveis flutuantes de ansiedade do paciente foram, portanto, mais claramente associados às alterações de dose de gabapentina. Além disso, a partir do dia 196, a condição psiquiátrica do paciente foi tratada com gabapentina 600 mg BID em monoterapia por aproximadamente 70 dias. Ela permaneceu em remissão completa da ansiedade durante este período, apoiando ainda mais a hipótese de que a gabapentina em doses diárias totais ≥ 900 mg / dia foi eficaz no tratamento de seus sintomas de GAD. No final desse período, o paciente desenvolveu sintomas consistentes com TDM, garantindo o início da venlafaxina; no entanto, ela não mostrou sinais de angústia ansiosa, novamente consistente com a eficácia da gabapentina no controle de seus sintomas de ansiedade.
Além de preocupações com medicamentos, esta paciente tinha uma carga de doença autoimune particularmente alta, incluindo tireoidite de Hashimoto , síndrome de Sjögren primária e diabetes autoimune. Pouco se sabe sobre a interação entre gabapentina e mecanismos autoimunes. Foi relatado agravamento da miastenia gravis com gabapentina, e um caso de penfigoide bolhoso induzido por gabapentina está atualmente disponível na literatura. nosso conhecimento, não houve estudos controlados ou relatos de caso indicando que pacientes com uma alta carga de doença autoimune deveriam ter uma resposta alterada de humor ou ansiedade à gabapentina. No entanto, esta é uma consideração potencial que merece mais pesquisas. Em geral, acreditamos que não evidências convincentes existem neste momento para sugerir que a resposta favorável desta paciente à gabapentina está ligada à sua autoimunidade A predisposição ou que o uso de gabapentina em tal paciente acarreta um risco aumentado de eventos adversos.
Não medimos os níveis séricos de gabapentina nesse paciente. Em primeiro lugar, a concentração sérica alvo para o tratamento da ansiedade com gabapentina não é conhecida e, portanto, não é clinicamente útil neste momento. Em segundo lugar, não houve evidência de que a paciente relatou falsamente seu uso de gabapentina, pois ela foi direta ao psiquiatra sobre seus episódios repetidos de reduções de dose autoiniciadas e períodos de uso da medicação conforme prescrito. Além disso, as recargas de medicamentos foram solicitadas e preenchidas nos horários previstos para as doses que ela estava tomando.
A gabapentina tem um mecanismo de ação complexo que apenas se sobrepõe modestamente a outros antiepilépticos.Seu efeito é provavelmente mediado parcialmente por meio da inibição dos canais de cálcio dependentes de voltagem por meio da ligação às subunidades α2δ-1. Isso afeta o tráfego celular de canais de cálcio dependentes de voltagem, provavelmente causando uma redução geral nas correntes de cálcio e potencialmente impactando a liberação de neurotransmissores de maneiras atualmente desconhecidas. A ligação a esse complexo receptor também foi postulada para diminuir a formação de sinapses neuronais excitatórias, diminuindo potencialmente o tônus excitatório geral e modulando a ansiedade. Outros mecanismos potenciais de ação que podem ter como alvo os sintomas de ansiedade incluem a modulação da biossíntese de GABA e a neurotransmissão não sináptica de GABA. É notável que, embora a gabapentina não se ligue diretamente ou module os receptores GABA-A como os benzodiazepínicos, os mecanismos acima podem impactar indiretamente o tônus GABAérgico e fornecer uma opção de tratamento não apenas para ansiedade, mas também para componentes de abstinência de benzodiazepínicos e álcool. Embora essa paciente de fato tenha considerado a gabapentina útil para a descontinuação de benzodiazepínicos, um estudo maior descobriu que a gabapentina não estava associada à diminuição do uso de benzodiazepínicos em pacientes psiquiátricos. Nossa hipótese é que foi a eficácia da gabapentina no tratamento dos sintomas de GAD que permitiu a abstinência contínua de benzodiazepínicos. Pesquisas futuras são necessárias para determinar se os pacientes com GAD que respondem positivamente à gabapentina também diminuíram a utilização de benzodiazepínicos. Isso é particularmente importante devido aos riscos dos benzodiazepínicos. em adultos mais velhos.
Tem havido uma preocupação crescente sobre o potencial de abuso de gabapentina. No entanto, a literatura é limitada e sugere que a gabapentina é predominantemente abusada por pacientes com outros transtornos por uso de substâncias, notadamente transtorno por uso de opioides. as doses usadas quando há abuso de gabapentina tendem a ser maiores que 3000 mg / dia. Nosso paciente não apresentou sinais de abuso ou aumento da demanda por gabapentina e parece ter baixo risco com base na literatura disponível. No entanto, é importante que os médicos estejam cientes disso. o potencial de abuso de gabapentina ao considerar prescrevê-la, particularmente para pacientes com transtornos por uso de substâncias.