Discussão
Este caso destaca a dificuldade em diagnosticar trauma insuspeito no baço. Nosso paciente apresentou dor abdominal inferior, enquanto a maioria dos pacientes com ruptura esplênica após a colonoscopia apresentam dor localizada no quadrante superior esquerdo.1 Nosso paciente também apresentava dor com irradiação para a ponta do ombro esquerdo (sinal de Kehr). Este sinal está presente, entretanto. , em cerca de metade dos pacientes após colonoscopia não complicada, portanto, tem pouco valor discriminatório.
Mais de 30 casos de ruptura esplênica após a colonoscopia foram relatados.2 A incidência de lesão esplênica menor após a colonoscopia é provavelmente maior, no entanto, como o diagnóstico pode não ser clinicamente aparente e lesões esplênicas menos graves podem não ter sido relatadas na literatura. Como visto em nosso paciente, o início da dor abdominal ocorre geralmente dentro de 24 horas após a colonoscopia, 1 embora alguns casos tenham sido diagnosticados até 10 dias depois. Isso pode refletir o diagnóstico tardio de uma complicação pouco reconhecida da colonoscopia.
A tomografia computadorizada é o melhor procedimento de imagem para o diagnóstico de lesões esplênicas. escalas baseadas em achados de tomografia computadorizada podem prever a probabilidade de tratamento não operatório bem-sucedido, o que muitas vezes é possível se o hilo esplênico estiver intacto (mesmo quando a ruptura capsular está presente) .3 No entanto, a confiabilidade intraobservador e interobservador para lesões esplênicas de alto grau é baixa , e radiologistas experientes frequentemente subestimam a magnitude da lesão.4 Como nosso caso mostra, as escalas de classificação podem ter menos poder preditivo em uma base individual: porque a cápsula esplênica e o hilo pareciam intactos e o paciente estava hemodinamicamente estável, inicialmente optamos por não manejo operatório.
Fatores que predizem falha do manejo não operatório incluem instabilidade hemodinâmica persistente; doença subjacente no baço; trauma esplênico grau 3 ou superior, de acordo com a classificação da American Association for Surgery Trauma; hemoperitônio mostrado na tomografia computadorizada; e extremos de idade.5 Alguns estudos sugerem que o manejo não operatório de lesões de alto grau pode falhar se mais de uma unidade de transfusão de sangue for necessária.6 Se tivéssemos aplicado esses critérios ao nosso caso, teríamos percebido que o manejo operatório provavelmente falharia.
Preocupações sobre o risco de desenvolver infecção pós-esplenectomia (cerca de 1% para adultos) alimentaram uma tendência recente de manejo conservador do trauma esplênico.7 Taxas de falha de não O manejo operatório tão baixo quanto 10% foi relatado recentemente, 6 embora isso possa ser devido em parte ao aumento da detecção de lesões menos graves à medida que as imagens abdominais se tornam mais difundidas. É importante observar que o manejo conservador pode exigir mais transfusão de sangue do que intervenção cirúrgica, 6 portanto, os riscos associados à transfusão devem ser comparados aos riscos de infecção pós-esplenectomia avassaladora se a conservação esplênica estiver sendo considerada.
Condições que predispõem a aderências esplenocólicas (cirurgia abdominal anterior; pancreatite; ou doença inflamatória intestinal) podem aumentar o risco de trauma esplênico após colonoscopia devido à diminuição da mobilidade entre o baço e o cólon. A avulsão capsular parcial após a tração (durante a polipectomia ou biópsia) é o mecanismo postulado. Trauma direto no baço durante a colonoscopia também pode causar ruptura esplênica, 1 assim como manobras técnicas que produzem torção excessiva no ligamento esplenocólico durante a colonoscopia.2 A esplenomegalia ou doenças esplênicas subjacentes podem ter um papel importante.
Como o as indicações para colonoscopia se expandem – incluindo a introdução de rastreamento em massa para câncer colorretal – os médicos devem estar cada vez mais cientes da possibilidade de lesão esplênica após a colonoscopia. A lesão esplênica deve ser considerada se os pacientes se tornarem hemodinamicamente instáveis após a colonoscopia, uma vez que a perfuração intestinal ou sangramento retal são excluídos.