Discussão
Uma história de perda de peso, fadiga, calafrios e falta de ar precisa considerar um amplo diferencial que deve ser abordado sistematicamente. As possíveis etiologias incluem infecção, doenças autoimunes, processos hematológicos / oncológicos e problemas psiquiátricos e sociais / nutricionais. Uma história precisa é sempre obrigatória e, neste caso, não foi obtida inicialmente porque o adolescente foi autorizado a responder a maioria das questões envolvidas e em muitos casos responder pela mãe, mesmo com a presença do intérprete. Apenas perguntas especificamente dirigidas à mãe revelaram posteriormente o que agora deve ser considerado um conjunto óbvio de pistas, a de um adolescente com uma longa história de perda de peso imigrando de uma região endêmica de TB do mundo com exposição anterior à TB e agora apresentando graves anemia. Claramente, havia suspeita insuficiente de ativação de TB latente durante aquele encontro ambulatorial inicial.
Apresentamos um caso representativo de TB em uma mulher de 17 anos, cuja apresentação inicial foi bastante preocupante para um processo hematológico subjacente dado sua perda de peso, anemia e sintomas constitucionais, bem como uma possível massa abdominal de origem oncológica devido ao aumento da saciedade precoce. No entanto, sua contagem normal de plaquetas e glóbulos brancos tornou o diagnóstico de leucemia ou linfoma improvável. Embora o paciente tenha endossado uma diminuição do apetite, não houve evidência de deficiência nutricional ou distúrbio alimentar evidente. A avaliação psicológica preliminar também foi tranquilizadora. É importante considerar o hipertireoidismo devido à apresentação clínica; entretanto, o paciente apresentava hormônio estimulador da tireoide apenas ligeiramente elevado e T4 livre normal. É importante ressaltar que o paciente também tinha um diagnóstico concomitante de anemia por deficiência de ferro, conforme evidenciado pelos estudos de ferro.
Sintomas constitucionais, como febre, sempre devem desencadear uma investigação para etiologias infecciosas. A história de imigração de uma região endêmica, juntamente com a exposição de sua mãe e tia que haviam feito tratamento para TB, apontou para o processo infeccioso subjacente. A anemia sem deficiência de ferro foi associada a um risco 4 vezes maior de recorrência da TB. A deficiência de ferro e a anemia, com ou sem coapresentação em um paciente com TB, estão associadas a um aumento de 2 a 3 vezes no risco de morte.1 O paciente tinha uma história obscura de teste de PPD. Assim, os testes de triagem para TB, incluindo uma radiografia de tórax e PPD ou ensaios de liberação de interferon-γ (IGRA), devem ser realizados durante a avaliação inicial de possíveis causas infecciosas. Embora os achados de raios-X de tórax ou PPD possam ser inespecíficos, podem levar – como neste caso – mais exames sorológicos e radiográficos.
Com o aumento da população de imigrantes nos Estados Unidos, a tuberculose – a segunda mais comum causa infecciosa de mortalidade em todo o mundo – deve ser incluída no diferencial de um paciente com sintomas generalizados, perda de peso e anemia. Contraída por meio de gotículas transportadas pelo ar, a tuberculose pulmonar classicamente se apresenta com febre, longa história de tosse, hemoptise e vários sintomas constitucionais, incluindo perda de peso, diaforese e mal-estar. Os fatores de risco típicos incluem contato recente com indivíduo infectado, estado de imunocomprometimento, falta de moradia e encarceramento. A análise laboratorial pode incluir PPD, geralmente agora referido como teste tuberculínico (TST), bem como IGRA, como o QuantiFERON-TB Gold ou T-SPOT TB Test. Também é importante considerar o histórico anterior de vacinação BCG em populações de imigrantes, pois isso pode levar a testes de PPD positivos sem evidência de infecção concomitante. Os IGRAs não são afetados pela vacinação anterior com BCG.2,3 A recomendação atual de muitos especialistas em doenças infecciosas é que todas as pessoas com PPD positivo, independentemente da vacina anterior com BCG, sejam testadas com IGRAs para garantir que não haja latência, se não ativa , TB.4 Ambos os testes IGRA disponíveis nos Estados Unidos, o QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test (QFT-GIT) e o T-SPOT TB Test (T-Spot), são aproximadamente semelhantes em tempo de resposta, custo e precisão . No entanto, o ensaio T-Spot pode ser ligeiramente mais preciso do que QFT-GIT ao comparar os dois ensaios com o teste cutâneo de tuberculina.3
A tuberculose extrapulmonar (EPTB) constitui 15% a 20% de todos os casos de TB em pacientes imunocompetentes em algumas áreas, mas é responsável por mais de 50% dos casos em indivíduos HIV-positivos.5 A frequência exata em pacientes imunocompetentes varia entre os estudos de diferentes locais, mas foi sugerido que, no geral, aproximadamente 10% do HIV -pacientes negativos apresentam EPTB. Em contraste, em pacientes HIV-positivos, 33% apresentam EPTB sozinho e 33% apresentam doença pulmonar e extrapulmonar, embora muitos apresentem radiografia de tórax inicial negativa.Portanto, é importante que todos os pacientes pediátricos com teste positivo pelo IGRA tenham seu status sorológico determinado.6 Nosso paciente teve teste HIV negativo.