Discussão
Embora estudos tenham questionado anteriormente a necessidade de implante de stent ureteral após litotripsia não complicada, 8,12 a colocação de stent pós-operatório permanece comum e a questão de se usar o stent permanece sem solução.13 Os resultados desta pesquisa identificam a morbidade que pode estar associada à remoção do stent e fornece uma visão sobre as experiências e preferências dos pacientes urológicos que se submetem a esses procedimentos.
A maioria dos pacientes relatou níveis moderados a graves de dor com a remoção do stent, com uma dor média geral de 4,8 em uma escala de 1 a 10. A cistoscopia de consultório resultou na dor média mais alta, seguida pelo uso de um fio dangler em o escritório. Embora se presuma que a remoção do stent por fio no consultório seja mais benigna do que a cistoscopia, nossos dados não apóiam essa noção, com ambos os métodos relatando níveis de dor semelhantes. Os métodos que relataram a menor média de dor foram a auto-remoção por meio de cordão em casa e cistoscopia na sala de cirurgia. Em todos os métodos, também houve uma proporção significativa de entrevistados (43%) que relataram dor mínima ou nenhuma. Poucos estudos anteriores examinaram a dor durante a remoção do stent. Os estudos que foram feitos não encontraram diferenças significativas na dor entre os pacientes que tiveram seus stents removidos por cistoscopia ou extração por fio. Kuehhas e colegas relataram que, em seus pacientes, a dor durante a remoção cistoscópica rígida do stent foi semelhante à da remoção do fio do stent em consultório.14 Eles não avaliaram a auto-remoção ou a remoção da sala cirúrgica de stents. Barnes e colegas relataram descobertas semelhantes em seu estudo.15 Em seu estudo prospectivo e randomizado, eles não encontraram nenhuma diferença nos escores de dor visual analógica entre pacientes que tiveram stents removidos por cistoscopia e aqueles que tiveram os seus removidos por fio de stent.
Além de examinar a dor, avaliamos as preferências do paciente. A remoção do stent por cistoscopia de consultório foi o método menos preferido. Por outro lado, ter pacientes retirando seu próprio stent e cistoscopia da sala de cirurgia, com o paciente recebendo alguma forma de anestesia, teve a maior proporção de pacientes relatando que estariam dispostos a se submeter ao mesmo procedimento. Reconhecemos que a escolha de um método específico pode ser influenciada por vários fatores, incluindo custo, recursos e o risco de deslocamento acidental quando um fio é deixado no lugar.12
A dor retardada após a remoção do stent parece ser subestimado pelos médicos. Como resultado, os pacientes frequentemente relatam que não foram adequadamente orientados sobre essa morbidade potencial. Descobrimos que a dor retardada após a remoção de um stent ureteral foi uma fonte importante de morbidade do paciente, com um terço dos pacientes pesquisados relatando dor intensa retardada após a remoção do stent, incluindo os 8% que relataram ter que retornar a um departamento de emergência. A remoção pelo fio do stent tinha uma probabilidade significativamente maior de resultar em uma viagem de retorno. Nenhum estudo examinou essa diferença, mas existe a possibilidade de que o próprio fio possa contribuir para mudanças fisiológicas que causam dor retardada após a remoção do stent, como edema trigonal. Mais estudos são necessários para examinar essa diferença.
Os investigadores começaram a examinar como evitar a dor retardada em todos os pacientes que removeram os stents. Tadros e colegas examinaram anteriormente a dor pós-remoção do stent e descobriram que os AINEs podem ajudar na sua prevenção.16 Em seu estudo randomizado duplo-cego controlado, eles encontraram uma redução significativa na dor pós-remoção do stent com a administração de um inibidor de COX-2 antes da cistoscopia para remover o stent. Cinquenta e cinco por cento dos participantes que receberam o placebo sentiram dor intensa, enquanto no grupo medicamentoso nenhum paciente relatou dor intensa (p < 0,01). Embora o estudo tenha usado um tamanho de amostra pequeno, ele estabelece a base para estudos maiores para examinar a utilidade das medidas preventivas.
Curiosamente, descobrimos que havia diferenças significativas na dor entre o auto-string e o doctor-string remoção. Suspeitamos que o aumento da ansiedade ou uma antecipação elevada da dor na presença de um médico podem contribuir para essas diferenças. Um fenômeno semelhante foi relatado em pacientes submetidos à biópsia da próstata.17 Os pacientes que apresentaram aumento da ansiedade pré-procedimento experimentaram maior dor intraprocedimento, devido ao aumento da resposta adrenérgica causando hiperalgesia e hipersensibilização dos receptores de dor.18,19 Por outro lado, em pacientes que removem seus stents. em casa, a capacidade de remover os próprios stents pode ter um efeito calmante. No entanto, esses pacientes também relataram a maior frequência de episódios tardios de dor intensa, potencialmente devido à menor certeza sobre a dor recorrente.O viés de seleção também pode ter um papel na diferença observada com pacientes que têm maior ansiedade basal ao decidirem ter seus stents removidos no consultório do urologista. Aconselhar melhor os pacientes sobre o que esperar após a auto-remoção do stent e recomendar pré-medicação com um AINE pode ajudar a aliviar essa ansiedade e prevenir a dor.
Encontramos variações no método de remoção do stent por região. Os pacientes eram mais propensos a se submeter a cistoscopia de consultório nos Estados Unidos, enquanto no Canadá a remoção por fio era a técnica preferida. Na Áustria, Kuehhas e colegas relataram que, em sua experiência de remoção de stents por cistoscopia rígida sem anestesia, a média de dor sentida foi relativamente baixa.14 Apesar desses resultados, eles começaram a remover stents por meio de fio, sinalizando uma possível mudança de paradigma em direção ao método self-string. Chamadas semelhantes foram feitas no Reino Unido.3
Este estudo tem vários pontos fortes, incluindo um grande tamanho de amostra e, em virtude de seu recrutamento baseado em site, uma população mais diversificada geograficamente e em ambientes de prática do que seria normalmente está disponível em uma coorte acadêmica de pacientes. Isso pode tornar os resultados mais reflexivos das experiências dos pacientes urológicos em geral. Também havia limitações. Nesta pesquisa anônima, não coletamos dados demográficos e, portanto, não podemos avaliar se as experiências de remoção de stent diferem por sexo, idade e raça. Também não temos dados disponíveis sobre o tempo de colocação dos stents ou os motivos pelos quais os stents foram colocados. Não fomos capazes de determinar se a cistoscopia rígida ou flexível foi usada durante a remoção cistoscópica de stents ou se qualquer medicação adjuvante ou anestesia local foi usada. É possível que existam erros de relatório para o método de remoção do stent. Os entrevistados podem não ter entendido a diferença entre uma sala de cirurgia e uma sala de procedimentos clínicos ou pode haver variações no uso desses termos por região. Esses resultados também podem ter sido influenciados por viés de resposta. Os visitantes do site e os participantes da pesquisa podem não ser representativos de todos os pacientes submetidos à remoção do stent. No entanto, os respondentes da pesquisa se alinham muito bem com outras pesquisas existentes sobre remoção de stent que, em vez disso, consultaram urologistas, sugerindo que os respondentes são de fato representativos. Auge e colegas relataram que os urologistas dos EUA utilizaram office-cysto (42%), doctor-string (37%) e self-string (9%) 5, enquanto os métodos relatados nesta pesquisa foram office-cysto (44%), doctor- string (27%), stent OR (17%) e self-string (12%). Apesar dessas limitações, este estudo fornece novas informações sobre a morbidade da remoção do stent e as preferências relacionadas dos pacientes. Mais importante, ele identifica a necessidade de tratar a dor após a remoção do stent ureteral em uma parcela significativa dos pacientes. Essas informações podem ajudar a orientar o aconselhamento do paciente em relação à remoção do stent e estudos futuros.