PMC (Português)

Clinicamente, os pacientes com insuficiência cardíaca diastólica são idosos, são mais propensos a mulheres e costumam ter pressão arterial elevada e hipertrofia ventricular associada.2 No entanto , as características clínicas por si só não conseguem distinguir de forma confiável a insuficiência cardíaca sistólica da diastólica.2 Portanto, é importante obter um estudo de imagem, tipicamente ecocardiografia, para estimar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo para fazer essa distinção. A avaliação específica da função diastólica do ventrículo esquerdo pode não ser necessária, pois tais anormalidades são universais em pacientes com insuficiência cardíaca diastólica.9 Estudos também estabeleceram que a fração de ejeção permanece bastante invariante na insuficiência cardíaca diastólica, de modo que o tratamento da insuficiência cardíaca deve ser iniciado e um o estudo de imagem pode ser obtido quando o paciente está clinicamente estável.10

A fisiopatologia da insuficiência cardíaca diastólica é caracterizada por um baixo débito cardíaco que resulta tipicamente de um ventrículo que tem paredes espessas, mas uma pequena cavidade (relação massa / volume ventricular esquerda aumentada) .11 O ventrículo esquerdo está rígido. Ele relaxa lentamente no início da diástole e oferece maior resistência ao preenchimento no final da diástole, de modo que as pressões diastólicas são elevadas. O baixo débito cardíaco se manifesta como fadiga, enquanto a pressão diastólica final mais alta é transmitida de volta pelas veias pulmonares sem válvulas para os capilares pulmonares, resultando em dispneia aos esforços. Essas anormalidades fisiopatológicas desencadeiam a ativação neuro-hormonal, como ocorre na insuficiência cardíaca sistólica. Os sintomas podem ser desmascarados pelo exercício porque, ao contrário das pessoas normais, os pacientes com insuficiência cardíaca diastólica são incapazes de aumentar seu volume sistólico aumentando o volume diastólico final do ventrículo esquerdo (mecanismo de Frank-Starling). Esses pacientes costumam apresentar uma resposta exagerada da pressão arterial sistólica ao exercício.Os mecanismos que contribuem para as propriedades diastólicas anormais do ventrículo esquerdo incluem grandes artérias rígidas, hipertensão, isquemia, diabetes e alterações miocárdicas intrínsecas com ou sem hipertrofia associada.11

Os objetivos do tratamento são semelhantes aos da insuficiência cardíaca sistólica— alívio dos sintomas agudos, aumento da tolerância ao exercício crônico e qualidade de vida, redução das readmissões hospitalares e melhora da sobrevida. O tratamento agudo inclui alívio dos fatores precipitantes, uso cauteloso de diuréticos, controle da pressão arterial, alívio da isquemia e controle da frequência ventricular em pacientes com fibrilação atrial. O tratamento crônico inclui restrição de sódio na dieta e controle da hipertensão. O papel dos agentes que melhoram o relaxamento ventricular esquerdo não está estabelecido. Ensaios clínicos randomizados controlados estão em andamento e permitirão a substituição de estratégias de tratamento empíricas por estratégias baseadas em evidências. Um único grande ensaio clínico randomizado de pacientes com insuficiência cardíaca e uma fração de ejeção ventricular esquerda preservada (> 0,40) foi publicado recentemente (ensaio CHARM-Preserved) .12 Nesse ensaio, o tratamento com candesartan (um bloqueador do receptor de angiotensina) teve um impacto modesto na redução de futuras reinternações hospitalares por insuficiência cardíaca em comparação com o placebo.

A mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca diastólica é quatro vezes maior que a dos controles pareados por idade e sexo sem insuficiência cardíaca. 5 O prognóstico da insuficiência cardíaca diastólica é geralmente melhor do que o da insuficiência cardíaca sistólica quando pacientes ambulatoriais são comparados, mas semelhante quando pacientes hospitalizados ou muito idosos com insuficiência cardíaca são investigados.

A disfunção sistólica ventricular esquerda assintomática pode ser identificados prontamente com avaliação ecocardiográfica da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e, em seguida, tratados com inibidores da enzima de conversão da angiotensina para prevenir a progressão para insuficiência cardíaca .w4 Em comparação, a identificação de “disfunção diastólica subclínica” representa um desafio devido à falta de um único teste padrão ouro não invasivo. Precisamos desenvolver biomarcadores ou testes de imagem que possam identificar com segurança a disfunção diastólica importante, sejam baratos, reproduzíveis e fáceis de usar e interpretar pelos médicos. Embora a ecocardiografia Doppler tenha auxiliado no diagnóstico de disfunção diastólica, os padrões de enchimento transmitral alterados são onipresentes em pacientes idosos. Avanços importantes na avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo (como modo M em cores e Doppler tecidual) provavelmente aumentarão nossa capacidade de identificar indivíduos com alto risco de desenvolver insuficiência cardíaca diastólica. Atualmente, não sabemos em que ponto ao longo do espectro de anormalidades do enchimento diastólico uma intervenção deve ser considerada necessária para prevenir a progressão para insuficiência cardíaca.

Também estão em andamento estudos para compreender as bases ambientais e genéticas do sangue elevado pressão, rigidez vascular e hipertrofia ventricular esquerda, conhecidos precursores da insuficiência cardíaca diastólica. O tratamento ideal da insuficiência cardíaca diastólica e da disfunção diastólica assintomática está em andamento. A melhor estratégia no momento para prevenir a insuficiência cardíaca diastólica é conseguir um melhor controle da hipertensão e de outros fatores de risco cardiovascular na comunidade.