G & H Quão comum é a doença do refluxo gastroesofágico em mulheres grávidas?
LBG Na população de base de indivíduos que não estão grávidas, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) está presente em aproximadamente 40% dos americanos em uma base mensal e em aproximadamente 7–10% dos americanos diariamente ou semanalmente. Muitos estudos descobriram que a DRGE é muito comum durante a gravidez; aproximadamente 30–50% das mulheres grávidas reclamam de azia.
G & H Quais fatores de risco predispõem as pacientes ao desenvolvimento de DRGE durante a gravidez?
LBG Embora a maioria das mulheres grávidas com DRGE não relate ter sintomas de azia anteriores, um dos fatores de risco para ter DRGE durante a gravidez é a presença de DRGE pré-existente. Outros fatores de risco para DRGE durante a gravidez incluem aumento da idade materna e ganho de peso, de modo que quanto mais peso a paciente ganha durante a gravidez, maior o risco de desenvolver DRGE.
G & H Quão seguros são os inibidores da bomba de prótons para o tratamento da DRGE em pacientes que estão grávidas?
LBG Exceto o omeprazol, todos os inibidores da bomba de prótons (IBPs) são classificados como medicamentos da categoria B pela US Food and Drug Administration (FDA), o que significa que são seguros para uso durante a gravidez. O omeprazol é atualmente classificado como um medicamento da categoria C (estudos em animais mostram risco, mas estudos em humanos são inadequados ou não existem ou não existem estudos em humanos ou animais). No entanto, desde que a classificação da categoria para o omeprazol foi estabelecida, vários estudos foram publicados demonstrando que o omeprazol é tão seguro quanto qualquer outro IBP para mulheres grávidas. Por exemplo, um grande estudo da Dinamarca publicado no The New England Journal of Medicine em 2010 examinou mais de 840.000 nascimentos e não encontrou qualquer associação entre o uso de PPI no primeiro trimestre e defeitos de nascença. Neste estudo, omeprazol foi o IBP mais comumente prescrito. Em uma meta-análise de 7 estudos publicados em 2009, não havia evidências ligando a exposição aos IBPs na gravidez a resultados adversos, como malformações congênitas, abortos espontâneos ou partos prematuros. Quando os dados foram analisados separadamente para o uso de omeprazol, não houve mudança nos resultados.
A descoberta mais interessante do estudo dinamarquês de 2010 foi que havia um risco aumentado de defeitos congênitos em mulheres que relataram o uso de IBP 1 –4 semanas antes da concepção. No entanto, os autores não conseguiram chegar às mesmas conclusões quando examinaram o uso de omeprazol sozinho ou o uso de IBP sem prescrição. Portanto, mais pesquisas são necessárias para concluir definitivamente se há um aumento no risco de defeitos congênitos em pacientes que fazem terapia com IBP antes de engravidar.
G & H Até agora, há pesquisas suficientes para concluir se a terapia com IBP é segura em mulheres grávidas?
LBG Sim, existem dados suficientes para sugerir que a terapia com IBP é segura durante a gravidez – e isso inclui todos os IBP , mesmo omeprazol. Apesar de ser rotulado como um medicamento da categoria C para gravidez pelo FDA, muitos estudos demonstraram que o omeprazol é seguro para mulheres grávidas, como discutido acima; de fato, a maioria dos dados de segurança sobre o uso de terapia com IBP em pacientes grávidas com DRGE envolve omeprazol porque foi o primeiro IBP disponível. Como todos os PPIs são seguros para mulheres grávidas – e nenhum PPI é mais seguro do que outros PPIs – não há razão para uma mulher grávida em terapia PPI mudar para um PPI diferente.
O estudo recente da Dinamarca sugeriu que havia um risco aumentado de defeitos congênitos em pacientes que estavam em terapia com IBP antes da concepção, e os pesquisadores sugeriram que os pacientes deveriam interromper a terapia com IBP se estivessem pensando em engravidar. Portanto, foi sugerido por alguns gastroenterologistas que as pacientes com DRGE deveriam tentar descontinuar a terapia com IBP ao tentar engravidar; no entanto, mais dados são necessários antes que esta diretriz seja recomendada a todos os pacientes com DRGE que pretendem engravidar.
Muitos pacientes com DRGE têm sintomas intermitentes, portanto, podem usar terapia com IBP para controle dos sintomas conforme necessário. Esta estratégia de tratamento demonstrou ser eficaz para um grande número de pacientes com DRGE na população em geral.
G & H Em sua experiência, a maioria dos médicos atualmente prescrevo terapia com IBP para pacientes com DRGE que estão grávidas ou tentando engravidar?
LBG Em minha prática, encontro mulheres que estão pensando em engravidar mais comumente do que mulheres que já estão grávidas; depois que as mulheres engravidam, seus obstetras geralmente assumem o controle, incluindo o controle dos sintomas da DRGE. A questão de saber se a terapia com IBP deve ser descontinuada é um tópico comum de conversa com minhas pacientes com DRGE que estão pensando em engravidar.Nessas pacientes, geralmente recomendo a interrupção temporária da terapia com IBP durante a concepção e a gravidez, se tolerada, mas também explico que o uso desses agentes demonstrou ser seguro e, portanto, devem ser usados se necessário.
G & H Quão seguras são as outras opções de tratamento em pacientes grávidas com DRGE?
LBG Se uma mulher grávida estiver apresentando sintomas leves a moderados de DRGE durante a gravidez, as opções de tratamento iniciais devem incluir antiácidos ou um antagonista do receptor H2, como famotidina ou ranitidina. Se a azia do paciente for grave, o paciente pode iniciar a terapia com IBP. Para pacientes que não estão respondendo à terapia com IBP, um agente procinético como a metoclopramida (categoria B de gravidez) pode ser adicionado.
O uso de cirurgia laparoscópica em pacientes grávidas é viável quando clinicamente indicado. O cenário mais comum seria a colecistectomia para colecistite aguda ou cólica biliar ou uma apendicectomia no contexto de apendicite aguda. Em alguns estudos, pacientes com DRGE foram submetidas com sucesso à fundoplicatura laparoscópica de Nissen antes da gravidez para interromper a terapia com IBP, mas isso não seria recomendado de rotina, dada a segurança da terapia médica. A eficácia e a segurança da fundoplicatura cirúrgica em pacientes grávidas com DRGE não foram relatadas.
G & H As modificações no estilo de vida são eficazes para o tratamento da DRGE em pacientes grávidas?
LBG Sim, de fato, a primeira recomendação de tratamento para pacientes com DRGE induzida pela gravidez deve incluir modificações no estilo de vida, como comer refeições menores e não comer tarde da noite (ou seja, dentro de 3 horas antes de dormir). Não foram encontrados muitos dados para apoiar a prevenção de cafeína e / ou alimentos picantes para aliviar os sintomas da DRGE, mas os pacientes devem evitar quaisquer alimentos que desencadeiem os sintomas. Se os pacientes apresentarem DRGE noturno, eles devem elevar a cabeceira da cama com uma cunha de espuma, pois os dados mostram que esse ajuste reduz os sintomas de DRGE.
G & H Quais são os próximos passos na pesquisa nesta área?
LBG Diante dos dados acima, seria eficaz realizar estudos adicionais avaliando a segurança da terapia com IBP durante a concepção, dada a recente preocupação sobre um possível aumento em defeitos congênitos nesses pacientes. Também seria útil coletar mais dados de longo prazo sobre se as pacientes grávidas com DRGE apresentam essa condição pós-gravidez e quando as recorrências ocorrem no período pós-parto.